Collège Lyonnais des Généralistes Enseignants - UCLB Lyon I

PRECARITE Item 46 : sujets en situation de précarité : facteurs de risque, évaluation. Mesure de protection.

Marie France LE GOAZIOU Professeure associée de médecine générale

La précarité se définit par une situation d’insécurité touchant plusieurs domaines élémentaires de la vie d’une personne ou d’un groupe. Ces domaines sont très variés : santé, travail, logement, revenu, ...

Quelques exemples :

Situation 1 Mlle K. 28 ans consulte avec son nouveau né de 15j Il pleure beaucoup Elle est au chômage suite à un CDD de secrétariat Son conjoint 25 ans « tient le mur » dit elle Elle a peu de famille A votre avis quels sont les facteurs de précarité ?

Situation 2 Melle P arrive en urgence pour un certificat de coups et blessures Son conjoint l’a frappée et l’a mise à la porte de leur appartement Il a gardé les clés des lieux où elle fait des ménages et son patron veut la licencier Elle est là avec un enfant de 4 ans qu’elle nomme « cet enfant là » Elle veut un arrêt de travail aussi pour « se retourner Elle est hébergée chez sa mère grande handicapée suite à une TS, mère qui vit avec sa demi sœur âgée de 15 ans A votre avis quels sont les facteurs de précarité ?

Situation 3 Mr B. consulte pour un état de fatigue avec troubles du sommeil et irritabilité. Il est divorcé, son ex demande 70€ de plus par mois Il vit avec une nouvelle compagne Il est gardien d’école Il travaille les fins de semaine comme peintre au noir Il voit peu ses enfants car il ne peut rien leur payer dit il Qu’en pensez vous ?

Définition du Haut Comité de Santé Publique des personnes en situation précaire

Absence d’appartenance stable à un groupe Niveau de revenu faible Conditions de vie dégradées Fréquence élevée de problèmes de santé physique et mentale Facteurs de vulnérabilité : perte d’emploi, ruptures familiales, enfance difficile

Pour les 3 situations ci-dessus les facteurs de précarité qui peuvent être retenus sont :

  Pour la situation 1 Pas de travail un bébé qui pleure pas de famille un conjoint qui ne travaille pas et qui a fait de la prison déjà risque de violence +++

  Pour la situation 2 Violence du conjoint Menace de licenciement Pas de logement Famille en difficulté Un enfant avec qui la relation semble peu chaleureuse Emploi difficile

  Pour la situation 3 Mr B donne une pension conséquente 400€ sur un salaire de 900€, il est logé à l’école mais il paie son électricité, téléphone, chauffage, assurance... Les enfants chez leur mère sont gâtés car le beau père a une bonne situation et il n’y a pas d’autres enfants... Les enfants ne comprennent pas dit le père qu’il ne puisse rien leur offrir

La précarité touche de plus en plus de personnes en France En 1998 le haut comité de santé publique estime que le taux de précarisation touche 20 à 25% de la population vivant en France soit entre 12 et 15 millions de personnes

En 2002 l’INSEE décomptait 6 897 000 personnes pauvres ( revenu au seuil de 60% du revenu médian ) Seuil de pauvreté en France = revenu inférieur à 645€ par mois

Une enquête de 1996 trouve que plus de 7% des actes en médecine générale sont réalisés pour des patients en situation précaire Ces patients sont moins fidèles mais la réforme avec le médecin traitant devrait les rendre plus attaché à un médecin. Ils sont plus souvent hospitalisés (difficulté à payer les examens, à les réaliser) Ces patients sont plutôt jeunes (28 ans) En médecine ils sont repérés par la CMU

Les facteurs de risques

  Médicaux : les maladies psychiatriques sont de grands pourvoyeurs de précarité en particulier : psychose et dépression. Les Co-morbidités sont importantes (69%) : La dépression atteint près de 60% des patients en état de précarité. L’éata dépressif peut conduire à une perte d’emploi d’où perte de ressources, perte des réseaux familiaux et amicaux et même risque de conduites addictives

Les troubles de la personnalité 41%. Ce sont des patients qui sont rapidement désocialisés, sans emploi, sans argent, entraînés dans des conduites addictives (alcool, drogues...)avec risque de maladies infectieuses HIV, syphilis .... Beaucoup de ces patients commettent de petits délits qui les font se retrouver en prison L’ouverture des hôpitaux psychiatriques depuis l’ère des neuroleptiques a remis ces patients dans la vie de la cité, c’est bien tant qu’ils sont bien équilibrés et contenus par leur thérapeutique, cela peut devenir difficile lorsqu’ils se déséquilibrent

  Familiaux : beaucoup de ces patients ont eu des difficultés familiales : violence, rupture, deuil , placement, alcoolisme, maladies psychiatrique des parents, abus sexuels, drogues, petite délinquance..

  Scolaire : souvent il s’agit de personne en échec scolaire qui ont des difficultés avec la complexité des systèmes sociaux, sans qualification professionnelle

  Sociaux : peu d’étayage familial, amical, d’où entraînement vers des amis de galère où l’on partage l’alcool, la drogue, la petite délinquance Travail peu qualifié, peu intéressant, avec une difficulté à respecter les horaires et les contraintes Succession de CCD Surendettement Logement peu confortable, bruyant : 2Millions de personnes étaient concernés en 1998 et cela s’accroît L’insalubrité par ex le saturnisme qui concerne 250000 enfants avec 85000 intoxications)

  Les salaires : l’observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale révèle qu’en France il y a plus de 4 millions de personnes vivant au dessous du seuil de pauvreté...

Est considéré comme pauvre toute personne ne disposant pas de la moitié du revenu médian de la population ( revenu dont dispose plus de la moitié de la population ) soit environ 650€ par mois en France. Ceci concerne 14 % aux USA et 12 % en Europe

  L’alcool a une place à part : l’alcool peut être la cause de la descente aux enfers et le plus souvent de manière insidieuse par le passage en douceur du buveur au buveur excessif ( 3 verres) puis dépendant qui entraîne perte d’emploi, perte de revenu, perte du conjoint, perte du logement.... ou la conséquence de difficulté : situation difficile telle que le chômage ou une rupture conjugale qui fait boire pour calmer l’angoisse et peu à peu entraîne la dépendance

L’alcool comme la drogue ont aussi l’inconvénient de faire perdre les relations antérieures mais de créer d’autres relations qui rendent l’arrêt difficile (il faut rompre avec le cercle amical buveur ou drogués pour pouvoir s’en sortir soi même) les abus de substances concernent 41% des patients en précarité..

En médecine de soins primaires (cabinet du généraliste) ou aux services d’urgence , ces personnes se caractérisent par un nomadisme médical, une non compliance au traitement , une mauvaise utilisation d es services sociaux

  Le chômage est le grand pourvoyeur de la précarité depuis les années 1990 15/29 ans 17.7% 30/49 ans 8.3% 50 ans et plus 7.7% 1/4 des femmes de + de 50ans ex chômeuse retrouvent un emploi sous payé (750 euros) et 36% en CCD les hommes sont plus payés que les femmes chiffres INSEE 4 e trimestre 2003

Que peut faire un médecin dans son cabinet ?

D’abord accepter de donner des soins à toutes les catégories de population y compris les patients avec la CMU 10% des médecins généralistes n’accepteraient pas ces populations ce qui est grave au niveau déontologique et éthique.

Ensuite repérer les facteurs de vulnérabilité et de résilience

La vulnérabilité c’est l’ensemble des caractéristiques d’une personne qui font augmenter les risques de pathologie en présence d’un agent déclencheur. Perturbation des liens d’attachement avec des expériences de séparation (placement, hospitalisation longue pour maladie grave,) Expériences de rejet : echec scolaire, place dans la famille (questionnement sur sa propre valeur). Pertes et des blessures dues à l’abandon durant enfance créent difficultés à modifier le courant de sa vie, les individus ne sont pas sécures
  Absence d’échanges au niveau émotif avec les parents : baisse du sentiment d’estime de soi.
  Expériences d’instabilité, de séparation et de rejet dans les relations d’attachement tout au long de la vie de l’individu : séparation, divorce, deuil, perte d’emploi...
  Expériences d’adversité créent un sentiment d’impuissance face à la vie : chômage, habitat de mauvaise qualité
  Maladie somatique ou psychique, handicap, isolement,

La résilience est la capacité d’un individu à réagir devant l’adversité. Elle est favorisée par les qualités personnelles (capacité à positiver, à se faire aider, facteur génétique ?,.. ) mais aussi par la rencontre avec une personne qui a servi d ’étayage ou de référent .

Les moyens d’aide

La loi de lutte contre l’exclusion date de juillet 1998 Permanence d’Accès aux Soins de Santé (PASS )institué dans les hopitaux LA CMU : couverture médicale universelle Le RMI : revenu minimal d’insertion ou revenu minimal d’activité (RMA)

Les structures d’aide

Les aides se trouvent selon les situations dans les services sociaux Il y a plusieurs catégories d’assistantes sociales : dans les quartiers, dans les entreprises, dans les caisses d’assurances maladies ou d ’allocations familiales,dans les PMI selon les besoins

  Les CMP pour les patients psychiatriques : où se trouvent psychiatre, psychologue, infirmiers, assistante sociale aussi Ces structures psychiatriques sectorisées sont aussi spécialisées : adolescent, personnes âgées, crise Il y existe aussi des structures privées ou publiques spécialisées consultation de conseils conjugaux, des aides pour les deuils, les personnes seuls, les alcooliques ou drogués Ces structures sont intéressantes au début lorsque les patients ne sont pas encore trop désinsérés Intérêts des groupes de paroles dans certains structures A l’hôpital St Joseph de Lyon un lieu de soin pour les exclus

  La loi de lutte contre l’exclusion : juillet 1998 Permanence d’Accès aux Soins de Santé (PASS) ce sont des structures médico sociales qui accueillent des personnes en difficultés et les aident dans leur démarche sociale Programme régionaux pour l’accès à la prévention et aux soins

  La CMU couverture médicale universelle permet à toute personne résidant en France d’avoir un accès aux soins en ville ou à l’hôpital 54 % Fe 46 % Ho Age Moyen 27 ans

CMU ( revenu < 7083€ pour un foyer de 2 personnes pour une année 2006 )

Bénéficiaires CMU : 4 800 000 en 2002 environ 8% de la population

12% des personnes avec la CMU ont adhéré à un régime complémentaire, s’il n’y a pas d’adhésion c’est la caisse d’assurance maladie qui prend en charge la part complémentaire

  Plus de recours au MG qu’au spécialiste la dépense annuelle moyenne est de 250€ POUR LA PART ASSURANCE ET 235 € pour la part mutualiste 65€ de médicaments psy contre 47 € RG

Des personnes en situation précaire sont exclus du système : réfugiés , sans papiers, personnes trop désinsérés (SDF tuberculose 240/100000 chez les SDF 11/100000 en population générale) Des associations comme Médecins du Monde accueille tous ces patients Certaines autres structures privées d’accueil aident à la réinsertion : le secours catholique, les foyers notre dame, habitat et humanisme....

  Le RMI revenu minimal d’insertion, permet à des personnes de se réinsérer grâce à un revenu 389€ pour une personne seule en 2000

Pour nos trois situations

Situation 1

Conseiller de consulter en PMI protection maternelle et infantile dans les maisons du département qui offre des consultations de nourrissons et du soutien psychologique.

L’assistante sociale qui conseillera pour obtenir des aides

La mission locale d’insertion ou l’ANPE pour trouver un emploi

Situation 2

L ’arrêt de travail est court 5j mais nécessaire et fait partie de la prise en charge une adresse pour femmes battues permet d’avoir un logement très précaire et cher 300 euros pour 25 m² une assistance juridique est mise en place la police a récupéré les clés avec elle chez le conjoint elle a retrouvé un travail de ménage mais c’est très très précaire

Situation 3 Ce monsieur a fait de la musique longtemps, conseil de reprendre une activité dans un groupe : valorisation, rencontres

Conseils de viser des loisirs peu onéreux : ballades, ski de fond, raquettes, promotion cinéma.. Et de faire le budget avec les enfants (14 et 12 ans)

CONCLUSION

Les médecins doivent favoriser l’accès aux soins (Tiers payants, CMU, médecins référents qui malheureusement disparaissent )

Accepter de donner des soins à toutes les catégories de population y compris les patients avec la CMU. 10% des médecins généralistes n’accepteraient pas ces populations ce qui est grave au niveau déontologique et éthique." ce qui est proscrit par la loi du 24 mars 2002 sur les droit du malade et condamnable aux plans éthique et déontologique."

Les Consultations sont : Des Lieux d’Ecoute repérer les facteurs de désinsertion Etre très attentif lors de deuil, de rupture, de perte d’emploi, devant des plaintes inexpliquées (les somatisations en particulier)

Des Lieux de prévention Pour guider, conseiller, suivre Pour Repérer les Handicaps psychologiques ou physiques (dossiers COTOREP.) Interface avec le secteur social et le secteur associatif (caritatif, ONG...)

Les médecins peuvent participer aux initiatives bénévoles et au développement des lieux d’accueils (Médecins du monde, ATD quart monde...).

Développer les réseaux d’acteurs médicaux et sociaux permettant un accompagnement vers la réinsertion.

BIBLIOGRAPHIE

P.Ferrari, O.Bonnot : ABREGES MASSON, module 3. Maturité et vulnérabilité.

Http ://www.inegalites.org http://www.social.gouv.fr