Collège Lyonnais des Généralistes Enseignants - UCLB Lyon I

Insomnie

 
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    Mots-clés

    Université Claude Bernard - LYON I

    Département de Médecine Générale

    Faculté de Pharmacie

    Année universitaire 2006 - 2007

    L’insomnie

    Pr. Gilbert Souweine. Médecin Généraliste

    De nombreux patients consultent leur pharmacien ou leur médecin généraliste en se plaignant de ne pas dormir.

    Cette plainte doit être analysée avec soin car l’expression, « je n’arrive pas à dormir », recouvre le champ très vaste des troubles du sommeil et une prescription « réflexe » d’un produit « pour dormir » risque d’une part d’être inappropriée et d’autre part d’être le point d’entrée dans la dépendance aux somnifères.

    L’insomnie est l’élément dominant des troubles du sommeil. Elle semble en augmentation dans la plupart des pays occidentaux.

    Dans le grand public, sa perception est paradoxale, au moins en apparence.

    En effet :
    -  De nombreuses personnes présentant une insomnie n’en parlent pas à leur médecin ;
    -  les médecins ne recherchent probablement pas systématiquement ce trouble chez leurs patients

    Alors que la consommation d’hypnotiques est en augmentation.

    La consommation d’hypnotiques et d’anxiolytiques de notre pays est largement supérieure (à population comparable) à celle de la plupart des autres pays occidentaux. Ce phénomène, largement médiatisé, n’a reçu aucune explication convaincante.

    Sur le plan de la santé individuelle, les patients insomniaques subissent une altération nette de leur fonctionnement diurne dans divers domaines : émotionnel, social, physique, - ceci indépendamment de co-morbidités éventuelles - et, globalement, ont une qualité de vie altérée, comparable à celle des personnes ayant une maladie chronique. La diminution de vitalité, la perception de la douleur, les difficultés de concentration et de mémoire sont les aspects de la qualité de vie les plus touchés. La fatigue et les problèmes de concentration et de mémoire entraînent un risque accrû d’erreurs et d’accidents, notamment dans la vie professionnelle et la conduite automobile.

    Les études épidémiologiques montrent un lien statistique fort entre troubles du sommeil et troubles psychiques (dépression, anxiété, troubles émotionnels, abus de drogues et d’alcool).

    Cette problématique concerne les soignants de première ligne que sont les médecins généralistes et les pharmaciens d’officine.

    Définition

    L’insomnie est une difficulté d’endormissement, ou de maintien du sommeil, ou un réveil trop précoce, ou un sommeil non réparateur.

    L’insomnie est dite chronique lorsqu’elle survient au moins 3 fois par semaine, pendant au moins 1 mois, associée à une altération du fonctionnement diurne.

    On distingue plusieurs types d’insomnies :

    Les insomnies par mauvaise hygiène du sommeil

    L’insomnie, présente depuis au moins un mois, est en rapport avec des horaires impropres, des consommations ou des activités inappropriées par rapport au sommeil

    Les insomnies d’ajustement : Il s’agit d’insomnies occasionnelles, transitoires ou de court terme, d’une durée de quelques jours à 3 mois, liées à des évènements stressants ou à des situations nouvelles équivalant à un stress (parfois récidivantes ou pouvant néanmoins se chroniciser).

    Les insomnies chroniques sans co-morbidité (anciennement dites primaires)
    -  Insomnies psychophysiologiques : elles sont caractérisées par un conditionnement mental et physiologique qui s’oppose au sommeil
    -  Insomnies paradoxales ou par mauvaise perception du sommeil : les plaintes d’insomnie coexistent avec les résultats normaux des enregistrements de sommeil
    -  Insomnies idiopathiques (début dans l’enfance ; insomnie permanente et stable)

    Les insomnies avec co-morbidité (anciennement dites secondaires)
    -  Insomnie liée à une pathologie mentale : états dépressifs, troubles bipolaires, troubles anxieux généralisés, attaques de panique, troubles compulsifs, ...
    -  Insomnie liée à une pathologie physique : pathologies douloureuses, hyperthyroïdie, épilepsie, cardiopathies, troubles respiratoires, reflux gastro-oesophagien, neuropathies dégénératives, ...
    -  Insomnie liée à une drogue ou une substance perturbant le sommeil : psycho-stimulants (caféine, nicotine, ...), alcool, hypnotiques, médicaments prescrits, aliment ou toxique, ...
    -  La grossesse est fréquemment accompagnée de troubles du sommeil.

    o Somnolence diurne de 15% pendant le premier trimestre, 55 % au second trimestre et 14 % au troisième.

    o Insomnie de 23 % durant le deuxième trimestre

    o Réveils nocturnes : passant de 63 % au 1° trimestre à 84 % au 3° trimestre.

    La prise en charge de ces troubles devra prendre en compte les risques que les traitements font courir à l’enfant à naître.

    La rencontre avec le patient se disant insomniaque.

    L’insomnie se diagnostique essentiellement par une évaluation clinique comportant un entretien approfondi sur l’historique du sommeil.

    Il convient

    D’identifier la nature de la plainte, en considérant l’ensemble du cycle veille/sommeil pour déterminer :

    - le type - l’ancienneté et la fréquence - la sévérité du trouble

    - ses répercussions diurnes : fatigue, tension, irritabilité, altération de l’humeur, trouble de la concentration, de la mémoire, somnolence excessive

    - les traitements utilisés pour dormir dans le passé ou éventuellement en cours

    - le temps passé au lit - le temps estimé de sommeil - les besoins habituels de sommeil

    De faire préciser les facteurs physiques d’environnement, les rythmes de vie et de travail, les habitudes relatives au sommeil (activités vespérales, rituels, siestes, ...), les facteurs d’hyper-stimulation (activités excitantes en fin de journée, substances entretenant l’éveil, etc.), l’existence d’évènements déclenchants, sources possibles de soucis ou de stress.

    De rechercher les symptômes évocateurs de troubles organiques du sommeil associés : les apnées de sommeil, les mouvements périodiques des membres, syndrome des jambes sans repos, en recueillant si possible l’avis du conjoint.

    A l’issue de cette discussion, on pourra, en fonction de la durée des troubles :
    -  Affirmer la réalité de l’insomnie
    -  Différencier :

    o ce qui n’est pas une insomnie : petit dormeur (moins de 6 heures par nuit - absence de répercussions diurnes), narcolepsie (génératrice de mauvais sommeil) ;

    o un trouble du sommeil associé (apnées du sommeil, mouvements périodiques, jambes sans repos)
    -  Diagnostiquer :

    o une insomnie d’ajustement (ou transitoire, ou de court terme), le plus souvent liée à un évènement ponctuel ou une situation nouvelle, déclenchantun stress et nécessitant une adaptation ;

    o une insomnie chronique : voir plus haut
    -  Apprécier la sévérité de l’insomnie.

    Celle-ci est fonction de plusieurs paramètres : ancienneté de l’insomnie, ampleur du déficit de sommeil (fréquence, durée effective moyenne pendant la période d’insomnie), conséquences diurnes et répercussions sur la vie du patient.

    La Prise en charge de l’insomnie

    Une fois le diagnostic d’insomnie établi, la première étape de prise en charge consista à rappeler au patient les règles d’hygiène du sommeil :
    -  Dormir autant que de besoin, mais pas plus ; éviter les siestes longues ( 1 h) ou trop tardives (après 16 h)
    -  Adopter un horaire régulier de lever et de coucher
    -  Limiter le bruit, la lumière et une température excessive dans la chambre à coucher
    -  Limiter la caféine, l’alcool et le tabac
    -  Pratiquer un exercice physique dans la journée, mais pas après 17 h
    -  Eviter les repas trop copieux le soir
    -  Rappeler au patient que le lit est fait pour deux choses : le sommeil et l’activité sexuelle. Les mauvais dormeurs doivent éviter de lire, manger, regarder la télévision dans leur lit.

    La suite dépendra du diagnostic établi.
    -  S’il s’agit d’une insomnie récente, légère, semblant réactionnelle à un phénomène aigu, il est possible, en officine de prescrire un sédatif léger (phytothérapie), bien qu’aucune étude n’apporte d’éléments permettant de les situer clairement en termes d’efficacité. La durée de prescription devra être courte et une seconde rencontre devra être programmée pour évaluer les résultats.
    -  Dans tous les autres cas, il conviendra de conseiller au patient de consulter son médecin généraliste pour une prise en charge plus complète.

    La prise en charge médicale :
    -  Le médecin reprendra l’ensemble de l’analyse du trouble du sommeil et rappellera les règles d’hygiène du sommeil.

    Puis il aura la charge
    -  D’éliminer les insomnies dues à une pathologie organique et celles liées à un état dépressif qui imposeront une prise en charge spécifique
    -  D’identifier les pathologies spécifiques du sommeil qui imposent des avis spécialisés (consultations de sommeil)
    -  De rechercher d’éventuels traitements antérieurs par médicaments hypnotiques. Il faut garder à l’esprit que les traitements hypnotiques n’ont pas systématiquement d’effets durables et peuvent être un facteur d’entretien de l’insomnie.
    -  Si la situation semble devoir durer un certain temps, il faut savoir proposer un traitement non pharmacologique. Dans ce domaine, les thérapies cognitivo-comportementales ont fait la preuve de leur efficacité. Seuls certains thérapeutes en ont la pratique ce qui rend leur accessibilité aléatoire.
    -  Lorsqu’une thérapeutique médicamenteuse est indispensable, le médecin utilisera un hypnotique (Benzodiazépine ou apparenté) pendant quelques jours, à la plus faible dose possible, choisi parmi ceux qui sont estimés induire le moins possible de retentissement sur la vigilance diurne ; la prescription sera faite à la plus faible dose efficace et pour une période clairement limitée, de quelques jours à 4 semaines maximum (sauf le triazolam, limité à 2 semaines), incluant la période de diminution de la dose ; s’il s’agit du zolpidem, le schéma de traitement pourra être discontinu, selon les besoins du patient. Il est important d’informer le patient des conditions de ce traitement (durée brève, doses faibles, évaluation des résultats), des effets indésirables possibles et des précautions à respecter.
    -  Quel que soit le choix thérapeutique, il faut programmer au moins une consultation destinée à évaluer les effets du traitement sur la qualité du sommeil obtenu. Le renouvellement de la prescription est à décider avec précaution afin d’éviter la chronicisation de ce type de traitements. Il faut que les soignants évitent de se « faire piéger » par des demandes de fin de consultation du type « au fait docteur, n’oubliez pas de ma marquer ma Biendormine® ! »

    Le choix du médicament hypnotique :

    Le médecin décidera en fonction :
    -  du type d’insomnie (insomnie d’endormissement ou difficulté de maintien du sommeil), délai d’action du produit (Tmax) et sa demi-vie,
    -  des risques d’interactions médicamenteuses, notamment avec d’autres psychotropes (éviter de cumuler plusieurs médicaments psychotropes),
    -  de l’état physiologique du patient (âge, état rénal et hépatique)
    -  des activités susceptibles d’être pratiquées par le patient au décours de la prise du produit

    Benzodiazépines et molécules apparentées : leur efficacité est démontrée. Il faut préférer les produits à demi-vie courte ou moyenne pour éviter ou limiter les effets résiduels diurnes. Aucun de ces produits n’a l’indication « insomnie chronique ». Le choix peut être guidé par le tableau présenté en annexe.

    Il convient toutefois d’être prudent dans l’interprétation de ces données. En effet les valeurs sont en général déterminées sur des sujets sains, volontaires et peuvent être très variables d’un sujet à l’autre. D’autre part, l’élimination peut être modifiée par l’état rénal et hépatique, donc par certaines pathologies aigues ou chroniques et chez les patients âgés.

    Les autres molécules :
    -  la doxylamine (Donormyl® et autres) peut être utilisée, malgré des effets atropiniques non négligeables ;
    -  l’hydroxyzine (Atarax®), un antihistaminique utilisé dans l’anxiété mineure , n’a pas l’AMM dans l’insomnie.
    -  les produits de phytothérapie : la Valériane, seule une étude mentionne une efficacité comparable à celle d’un placebo
    -  les anti-dépresseurs, en tant que traitement de l’insomnie, n’ont pas fait la preuve de leur intérêt et ne bénéficient pas de l’indication « Insomnie ».

    Conclusion

    L’identification et la prise en charge des troubles du sommeil sont complexes, elles ne doivent pas être banalisées. La prescription ou la délivrance « réflexes » d’un produit « pour dormir » peuvent entraîner des conséquences sévères à long terme et doivent être évitées.

    Bibliographie Sommaire

    DSM IV. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux : les troubles du sommeil

    American Academy of Sleep Medicine (AASM). International Classification of Sleep Disorders Revised : Diagnosis and Coding Manual. Chicago, Illinois : American Academy of Sleep Medicine, 2001.

    HAS : Comment mieux informer les femmes enceintes ? Recommandations pour les professionnels de santé - Avril 2005.

    ANNEXE

    Les principaux médicaments de l’insomnie

    Produits DCI (noms commerciaux) T max Demie vie d’élimination Effet résiduel possible après 4 - 8 h Effet résiduel possible après 8-12 h
    Zolpidem 10 mg (Stilnox®) 30 min à 3 h 45 min à 3h30 Modéré Improbable
    Temazepam 20 mg (Normison®) 45min à 4h 5 à 8h Modéré Improbable
    Lormetazepam 2 et 1 mg (Noctamide®) 3h 10h Sévère - Modéré Modéré - Mineur
    Triazolam 0.25 et 0.125 mg (Halcion®) 30 min à 4 h 1 à 4 h Sévère - Modéré Mineur -Improbable
    Loprazolam 2 - 1 mg (Havlane®) 1 h 8 h Sévère - Sévère Sévère - Modéré
    Flunitrazepam 1 mg (Rohypnol®) Très rapide et dose dépendant 16 à 35 h Sévère Modéré
    Zopiclone 7.5 mg (Imovane®) 1h30 à 2h 5 h Sévère Modéré
    Nitrazepam 5mg (Mogadon®) 2 à 3 h 16 à 48 h Sévère Mineur
    Doxylamine 15 mg (Donormyl®) 1 à 2 h 10 h Modéré Improbable
    Données du Dictionnaire Vidal 2006

    Documents

    , 17 décembre 2006, Word 33 ko

    , 10 décembre 2006, PowerPoint 127 ko
    présentation power point insomnie





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