Collège Lyonnais des Généralistes Enseignants - UCLB Lyon I

Université Claude Bernard - LYON I

Département de Médecine Générale

Faculté de Pharmacie

Année universitaire 2006 - 2007

Enseignement de Sémiologie

Je suis fatigué ...

Pr. Gilbert Souweine. Médecin Généraliste

Introduction :

La plainte « je suis fatigué » est présente au cours de nombreuses consultations de médecine générale et doit être également fréquente en officine.

Sa fréquence est diversement appréciée selon les sources documentaires et les critères de définition. Dans des enquêtes à grande échelle recherchant la présence ponctuelle d’un symptôme, il est fait état d’une fatigue chez 33 à 46 % des personnes interrogées.
Aux Etats Unis dans une enquête par questionnaire, 24 % des personnes interrogées dans la population générale répondent qu’elles ont éprouvé une période de fatigue de deux ou trois semaines ou plus et environ 60 % de ces personnes considèrent que leur fatigue n’a pas de cause médicale.
En médecine générale (soins de premier recours) la fatigue est aux Etats Unis la septième cause de consultation (National ambulatory medical care survey). Elle représenterait en tant que symptôme isolé 1 à 3 % des motifs de consultations médicales.

Les résultats de l’Observatoire de la Médecine Générale (OMG), organe de la Société Française de Médecine Générale (www.sfmg.org 1) placent le résultat de consultation (RC) « ASTHENIE - FATIGUE » en 20° position quant au nombre de patients rencontrés (3,192 %).

Dans les 25 premiers RC de l’OMG, il y en a six dans la définition desquels on trouve le terme « ASTHENIE - FATIGUE » : états fébriles, état morbide afébtrile, réaction à une situation éprouvante, insomnie et anxiété - angoisse.

Le pourcentage total de ces patients représente 41,505 % des consultations de MG.

Essai de définition de la fatigue :

Le dictionnaire ROBERT définit ainsi la fatigue : « Etat résultant du fonctionnement excessif d’un organe, d’un organisme, et qui se traduit par une diminution des forces, de l’activité, généralement accompagnée d’une sensation caractéristique ».

La fatigue peut correspondre à une plainte (la fatigue se dit), ou à des signes observés (la fatigue se voit). Elle est théoriquement quantifiable, notamment par le recours à des échelles validées, telle que la FSS, pour Fatigue Syndrome Scale (2).En pratique quotidienne, ces échelles sont très rarement utilisées de façon formelle.
Le champ de définition de la fatigue recouvre l’activité musculaire ainsi que les activités psychosensorielles, concernant en premier lieu le travail professionnel, l’activité sportive, la vie en société etc.

Les sens médicaux les plus communément attribués à la fatigue sont dans l’ordre, le vieillissement, l’usure, l’altération de la structure, l’épuisement (au sens biochimique du terme). Divers auteurs ont montré (3), qu’après la douleur, la sensation la plus rapportée de manière spontanée chez la personne âgée, est la fatigue, avec une prévalence passant de 40,8% entre 75 et 79 ans, à 55,7% chez les plus de 90 ans.

Il va souvent être difficile de relier cette plainte à des signes objectifs et surtout d’établir un diagnostic, en partie du fait du caractère ambigu du terme fatigue, tantôt phénomène normal et physiologique tantôt état pathologique souvent alors appelé asthénie.

Conditions d’apparition :

La fatigue est la notion complémentaire du régime critique qui, pour tout organe (y compris le moteur de votre automobile), correspond au niveau maximal d’activité sans limite de temps (plafond d’activité) en lien avec les notions de régime de croisière (activité prolongée sans fatigue) et de régime de pointe (maximum d’activité pendant un temps très bref).

Le passage d’un régime à l’autre s’effectue grâce à des mécanismes de compensation, associés à une augmentation de l’incitation. L’apparition de la fatigue, annonçant la panne du système, est bien documentée pour l’activité musculaire maximale (chute de la force musculaire maximale, tremblements, incoordination motrice...) et les activité psychosensorielles (augmentation du nombre des erreurs, modification de l’activité électrique centrale...).

Dans les années 1980 des entités nouvelles sont apparues, le burned-out syndrom (épuisement du cadre dynamique) et plus récemment le syndrome de fatigue chronique. Ces entités sont toujours l’objet de discussions complexes.

Les différents types de fatigue :

1 La fatigue musculaire

C’est la fatigue « classique », elle survient après tout travail musculaire et elle disparaît avec le repos. Elle est classiquement mise en rapport avec un épuisement des réserves énergétiques des cellules musculaires.Cette fatigue est normale (sportif, travailleur de force) ; lorsque le travail musculaire a été effectué sans entraînement préalable ou qu’il a eu une intensité inhabituelle, la fatigue se traduit par les phénomènes de courbatures, de crampes et le temps de récupération est allongé. Cette fatigue avec crampes et courbatures s’observe aussi dans certains tableaux pathologiques comme l’artérite (déficit circulatoire artériel) par exemple.

2 La fatigue nerveuse

Cette fatigue survient après une tâche mentale ou psychosensorielle. Elle se manifeste par une impossibilité à maintenir le régime initial avec une augmentation des erreurs et des omissions. Elle est liée à une baisse de fonctions telle la vigilance, l’attention soutenue, la mémoire de travail, la mémoire procédurale ou à une élévation des seuils de sensibilité des organes sensoriels.On tente de renforcer ces capacités grâce à l’apport des substances dites antiasthéniques ou psycho stimulantes. On peut en rapprocher de notions plus communes telles la fatigue auditive (baisse transitoire d’acuité auditive après exposition au bruit) et la fatigue visuelle (avec le syndrome écran, dont se plaignent de nombreuses personnes travaillant sur écrans de micro-ordinateurs).

3 La fatigue organique

Cette fatigue apparaît pour des activités réalisées à très bas régime et s’explique par une pathologie organique sous-jacente le plus souvent endocrinienne (insuffisances surrénale, thyroïdienne, Maladie de Cushing), neuro-musculaire (myasthénie, myopathie), infectieuse (grippe, mononucléose infectieuse...).

4 La fatigue subjective

Il s’agit d’une sensation perçue par les sujets, ressentie soit au cours de l’activité, soit lorsque celle-ci cesse. Cette fatigue peut-être éclipsée par la mise en jeu d’efforts attentionnels, par une autre sensation (faim, soif, peur...) ou par des médicaments ou substances psycho stimulantes.

Cette plainte peut-être acceptée ou au contraire devenir une préoccupation constante, source notamment de consultations médicales se heurtant à toute objectivation simple du phénomène. Cette fatigue subjective peut, en recourant à des échelles de qualité de vie, (par exemple la SF-36 - Short Form General Health Survey), être objectivée et différenciée de la dépression majeure ou des états induits par des maladies infectieuses.

Les causes de fatigue

Même si la fatigue d’origine psychique représente le pourcentage le plus élevé de diagnostics, les causes organiques sont souvent les seules envisagées par le malade. Elles doivent rester au premier plan des préoccupations du soignant en raison des conséquences potentiellement graves d’une erreur de diagnostic et d’orientation.

Les caractères permettant de faire la différence entre fatigue organique et psychique sont le plus souvent fragiles, d’autant plus qu’une fatigue organique peut, à la longue, engendrer un sentiment de lassitude et que les maladies organiques sévères s’accompagnent souvent d’un état dépressif...
On peut cependant schématiquement considérer que la fatigue liée à une maladie organique est plus à prédominance vespérale, ne s’accompagne pas ou peu de modification de l’état mental ; que prédomine la fatigabilité musculaire, liée à l’effort, constante d’un jour à l’autre, améliorée par le repos. A l’inverse, une fatigue à prédominance matinale, d’une grande variabilité d’un jour à l’autre, pour laquelle le repos est inefficace voire aggravant, qui est levée lors de certaines activités est plus probablement psychique d’autant plus qu’elle s’accompagne de signes fonctionnels riches et variés, contrastant avec l’absence d’altération de l’état général.

1 Fatigue d’origine organique :

Pratiquement toutes les maladies organiques s’accompagnent de fatigue. Celle-ci est rarement le seul symptôme présent, mais peut représenter pendant un temps la seule plainte du patient. Le problème n’est pas de connaître par cœur un catalogue, mais d’avoir à l’esprit les principales causes possibles.

  L’anémie : mérite une place introductive, car une baisse importante du taux d’hémoglobine est habituellement cause de fatigue avec essoufflement. Les causes d’anémie sont très nombreuses et souvent anodines : règles abondantes chez les porteuses de dispositifs intra utérins (alias stérilets), micro hémorragies d’origine oesogastrique (reflux gastro oésophagien), hémorroïdaires etc. Les autres causes seront évoquées au passage au fil des diverses pathologies.
  Infectieuses et parasitaires : toutes les maladies infectieuses aigues, surtout si elles s’accompagnent de fièvre sont cause de fatigue. Les maladies infectieuses chroniques peuvent évoluer longtemps sous le masque d’une fatigue croissante dans le temps ou évoluant par poussées, parallèles à celles de la maladie (Tuberculose, Hépatites chroniques B et C, infection par le HIV...). Parasitoses chroniques.
  Toxiques ou médicamenteuses :

o toxiques : L’intoxication chronique au monoxyde de carbone est rarement évoquée spontanément, et conduire au diagnostic d’asthénie psychogène. Une intoxication au plomb peut être prise pour un syndrome de fatigue chronique idiopathique. L’abus de substances toxiques (tabac, alcool, drogues illicites ou de substitution) est une cause classique de « fatigue ».

o Médicamenteuses : le pharmacien d’officine, dispensateur des médicaments, occupe une place de premier plan pour identifier la cause médicamenteuse de l’asthénie dont se plaint un patient. La suspicion d’un tel phénomène est une excellente occasion de collaboration pharmacien - patient - médecin, d’autant que le pharmacien peut également identifier des interactions entre les médicaments prescrits au même patient par des médecins différents. De nombreuses classes médicamenteuses peuvent être impliquées (antalgiques du pallier 2 des l’OMS, morphiniques (prescrits ou détournés), médicaments de substitution des opiacés (méthadone, buprénorphine), tous les psychotropes, antihistaminiques, béta-bloquants, hypoglycémiants, anticomitiaux, antimitotiques, diurétiques, etc.).
  les cancers : L’asthénie est fréquente chez les malades cancéreux et a souvent le caractère d’une faiblesse musculaire et d’une fatigabilité. Une fatigue est rarement l’occasion de la découverte d’un cancer, sauf en cas d’anémie ou d’atteinte pulmonaire importante. Le plus souvent la fatigue accompagne les traitements anti cancéreux (chimiothérapie, radiothérapie), ou est le témoin de l’évolution ou d’une rechute de la maladie.

  endocriniennes : les plus fréquentes sont les affections de la thyroïde (hyper ou hypothyroïdies), et le diabète surtout de type I, plus rarement des atteintes des surrénales ou des parathyroïdes.

  le Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil dont le seul signe est parfois une somnolence et une fatigue diurnes.

  défaillances d’organe : Les dysfonctions des principaux organes (cœur, poumons, reins, foie) sont responsables d’une fatigue accompagnée dans presque tous les cas de signes plus spécifiques. Les patients atteints d’insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale, etc. ressentent tous une fatigue qui est souvent au premier plan de leurs plaintes. L’insuffisance rénale est souvent associée à une anémie, qui aggrave la fatigue. Les démences débutantes sont fréquemment accompagnées de plaintes de fatigue.

  digestives : maladies inflammatoires chroniques de l’intestin responsables de diarrhées chroniques (maladie de Crohn, recto colite ulcéro hémorragique (RCUH), intolérance au gluten). Maladies gastro intestinales responsables d’anémie par pertes sanguines (reflux gastro oesophagien, ulcère gastro duodénal, cancers digestifs)

  inflammatoires : vascularites, connectivites, granulomatoses systémiques, sont des pathologies peu fréquentes qui s’accompagnent fréquemment d’une altération de l’état général qui est cependant rarement isolée. Une anémie accompagne fréquemment les maladies inflammatoires.

  rhumatologiques : les maladies inflammatoires rhumatismales (Polyarthrite rhumatoïde, maladie de Horton, spondylarthrite ankylosante...) et les formes sévères d’arthrose, lors des poussées et du fait du retentissement de la douleur sur le sommeil et la qualité de vie, et de celui des limitations de la mobilité liée au handicap.

  neurologiques : SLA, maladie de Parkinson, Sclérose en plaques ...

  musculaires : myasthénie, myopathies ...

2 Fatigue d’origine psychologique :

La connaissance que le pharmacien d’officine a de la vie de son quartier et de ses patients le met au courant de la plupart des évènements de leurs vies : chômage, divorce, deuil, difficultés avec les enfants, problèmes avec l’alcool ... Des études ont montré qu’il y avait une corrélation entre le nombre d’événements de vie dans l’année écoulée et le taux de suicide.

Pour nombre de personnes, la reconnaissance de leur souffrance morale est difficile, voir impossible. La plainte « fatigue » est plus facile à exprimer et la recherche de « fortifiants » ou de produits à base de plantes vont conduire nombre d’entre elles dans vos officines.

L’utilisation de fortifiants, de vitamines ou de produits à base de plantes, n’a qu’un effet placebo. La dispensation de ces produits doit être évaluée dans des délais brefs. Il faut être très prudent avec la délivrance de certaines plantes, en particulier le millepertuis qui, à défaut d’effet antidépresseur avéré, interagit avec de nombreux médicaments (dont les contraceptifs).

La recherche d’un état dépressif doit être systématique face à tout patient qui se plaint de fatigue.

Le diagnostic de dépression peut être une urgence lorsqu’il existe une possibilité de passage à l’acte suicidaire. La plupart des gens qui se suicident ont consulté un soignant dans la semaine précédant le passage à l’acte. Interroger un patient sur l’existence d’idées suicidaires est susceptible de l’amener à se soulager de ce poids et de l’aider à mettre en œuvre une prise en charge rapide et adaptée.

3 Fatigue d’autres causes :

Le Syndrome de fatigue chronique (4) : est une entité de description récente qui se définit par la présence :
  D’une fatigue persistante ou récidivante évaluée cliniquement, inexpliquée, de début précis ; cette fatigue n’est pas le résultat d’un exercice en cours et n’est pas particulièrement améliorée par le repos ; elle entraîne une réduction sensible des niveaux préalables d’activités sociales, personnelles, éducatives et de loisirs.
  La survenue concomitante de quatre ou plus des symptômes suivants qui doivent avoir persisté ou récidivé durant 6 mois consécutifs ou plus et qui ne doivent pas avoir précédé la fatigue : troubles de la concentration et de la mémoire à court terme suffisamment sévères pour réduire le niveau d’activité, mal de gorge, gonflement cervical ou ganglions lymphatiques axillaires, douleurs musculaires, douleurs articulaires sans gonflement articulaire ni raideur, céphalées inhabituelles, sommeil non réparateur, malaises post exercice durant plus de 24 heures.

Il s’accompagne de symptômes somatiques variés (somnolence, vertiges, céphalées, troubles de la concentration, dysphagie, faiblesse et douleurs musculaires) et de manifestations émotionnelles (irritabilité, tristesse).

Le retentissement est souvent considérable, gênant les activités quotidiennes et la scolarité. Son origine exacte est inconnue mais probablement multifactorielle, incluant des facteurs somatiques (immunologiques, infectieux) et psychologiques (éléments anxiodépressifs, refus scolaire, anxiété sociale).

Les malades, quelle que soit la cause initiale du symptôme, partagent un certain nombre de traits comportementaux et cognitifs.
Ils attribuent leurs symptômes à une cause ou à un mécanisme qui à leurs yeux est un garant de sa véracité ou de sa légitimité, le stress psychologique n’étant habituellement pas considéré comme légitime. Ils privilégient souvent des étiologies qui font d’eux des victimes (infection, empoisonnement, pollution...). Ils résistent aux informations qui contredisent ces attributs et la force de leur croyance est un élément prédictif de chronicité. Ils dénient toute souffrance psychologique ou ne l’acceptent que comme conséquence du symptôme. Ils refusent une étiquette nosologique psychiatrique jugée comme dévalorisante et culpabilisante. Ils se sentent victimes du corps médical qui ne sait pas correctement labelliser leur souffrance et est incapable de la soulager.
Environ 20 % d’entre eux présentent un trouble de la personnalité principalement sous forme de personnalité histrionique, paranoïaque ou somatisante.

La fatigue vue par le pharmacien d’officine.

A l’officine, il n’est pas possible d’examiner complètement le patient, ni de prescrire des examens complémentaires, l’essentiel de la démarche portera sur l’interrogatoire du patient et sur l’observation de son aspect général.

L’objectif principal sera de distinguer les patients auxquels il faudra conseiller de consulter rapidement leur médecin généraliste de ceux auxquels il sera possible de prodiguer des conseils simples ou de prescrire des produits « conseils ».

Face à un patient se plaignant de fatigue, il faudra évaluer jusqu’où il est possible de poursuivre la discussion sur place ou de la poursuivre dans l’espace de confidentialité de l’officine.

Dans la suite de ce texte, nous considérerons que nous avons à faire à une personne déjà connue.

La discussion avec le patient :

Les premières questions devraient porter sur :

1) Ce que le patient entend par « fatigue » : le terme fatigue a en effet des significations différentes selon l’origine culturelle (par exemple dans certaines régions de France, lorsqu’une personne « est bien fatiguée », elle est en fait à l’article de la mort) et

2) L’histoire des troubles : pour préciser :

a) Les caractéristiques de la fatigue :
  début des troubles, évolution continue ou par périodes
  mode d’installation : brutal ou progressif
  existence d’un facteur déclenchant ou supposé tel : épisode infectieux, changement de rythme de vie, facteur de stress...
  évolution de l’asthénie dans la journée : permanente, matinale, vespérale...
  existence d’une fatigabilité ou diminution de la résistance à l’effort physique et/ou intellectuel
  amélioration éventuelle par le repos
  existence d’une somnolence, d’endormissements spontanés
  signes associés

b) Les habitudes de vie :
  horaires du coucher, du lever
  activités professionnelles, rythme de vie
  prise d’hypnotiques ou autres médicaments sédatifs
  consommation de toxiques (alcool, tabac, stimulants...)

c) La qualité du sommeil :
  insomnie/hypersomnie
  parasomnies : mouvements anormaux lors du sommeil, somnambulisme...
  réveils nocturnes : nombre, durée

3) Aspects spécifiques à la fatigue de l’enfant : des questions supplémentaires sont à poser face à la fatigue de l’enfant :
  siestes et périodes de repos
  rituels d’endormissement
  alimentation nocturne
  activités extra-scolaires, rythme de vie (la télévision et les jeux vidéo)
  hygiène du sommeil : insomnie/hypersomnie
  parasomnies : somnambulisme, mouvements anormaux lors du sommeil...
  réveils nocturnes : nombre, durée
  retentissement sur la vie familiale et sur l’activité diurne et le travail scolaire (baisses de performances)

4) Aspects spécifiques à la fatigue de la personne âgée : il a déjà été mentionné plus haut que la fatigue était une plainte très fréquente chez les personnes âgées. Outre le fait qu’elles sont plus souvent atteintes de pathologies organiques sévères, certains points méritent d’être précisés.
  l’isolement, et la dépression qui en découle sont fréquents. Le taux de mortalité par suicide est très élevé dans les hommes des tranches d’âge les plus élevées : 80 pour 1000000 par an chez les hommes de 75 à 84 an : 150 pour 1000000 par an chez les hommes de plus de 85 ans. (Par comparaison il est inférieur à 40 dans toutes les autres tranches d’âge)
  de nombreuses personnes âgées s’alimentent mal et présentent en particulier des carences alimentaires susceptibles d’être responsables d’asthénie et d’une détérioration de leur état de santé.

Conduite à tenir :

Face à certaines situations, il faudra conseiller une consultation rapide du médecin traitant par exemple lorsque :
  Le patient présente des anomalies visibles :

o Pâleur

o Ictère

o Teint inhabituel : terreux, ou traits tirés

o Eruption du visage

o Amaigrissement

o Œdème du visage

o Essoufflement notable

  Le patient ne présente pas d’anomalie visible et se plaint de troubles ou symptômes évoquant une pathologie organique :

o Fièvre ne semblant pas correspondre à une pathologie virale courante

o Perte ou prise de poids

o Troubles du transit intestinal durant depuis plusieurs jours ou s’aggravant progressivement : diarrhée ou constipation, saignement anal.

o Troubles urinaires : douleurs mictionnelles, difficultés mictionnelles, pollakiurie, polyurie

o Faiblesse musculaire marquée d’apparition récente

o Douleurs : localisées (céphalées, douleurs articulaires), diffuses et rebelles aux traitements courants (paracétamol et ibuprofène).

o Dyspnée : d’effort ou de repos

o Ronflements : liés ou non à d’autres symptômes.

  Le patient ne présente pas d’anomalie évidente et se plaint de troubles ou symptômes évoquant un trouble psychique ou émotionnelsévère :

o Anxiété

o Tristesse, abattement

o Agitation inhabituelle, propos surprenants

Il est possible de prendre en charge, à l’officine un certain nombre de situations qui ne font pas penser à une pathologie organique ou psychique grave et sont du ressort de la dispensation de conseils d’hygiène de vie ou de médicaments courants ou de produits conseils.

Il s’agira des situations dans lesquelles le patient ne présentera aucun des signes cliniques ou plaintes décrits plus haut.

Dans tous ces cas, il convient de réévaluer l’état du patient dans des délais relativement courts.

Conclusions :

La plainte, « je suis fatigué » est fréquente, complexe, recouvre pratiquement tous les domaines de la médecine. Sa prise en charge en officine est certainement intéressante et en particulier une occasion majeure de relation triangulaire, Pharmacien - Patient - Médecin dans la recherche d’une Démarche Qualité authentique.

Documents utiles à consulter :

  Société Française de Médecine Générale : www.sfmg.org
  SCHWARTZ J, JANDORF L, KRUPP LB The measurement of fatigue : a new scale. J. Psychosom Res. 1993 ; 37 : 753-762
  MICHAELIS CONUS K ; SCHLUTER L ; DECRET H ; RAETZO MA. In RAETZO MA et RESTELLINI A. DOCTEUR, J’AI. Stratégies diagnostiques et thérapeutiques en médecine ambulatoire. Docteur, je suis fatigué. pp 45-58. Médecine et Hygiène Edit. Genève 2001.
  MASSOT C. Asthénie. Corpus médical de la Faculté de Médecine de Grenoble. 2002. www.sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/corpus/index.htm
  CORNELIUS C., FASTBOM J., CLAESSON CB et coll. Self reported symptoms in the Elderly : prevalence and association with drug use. Clin. drug Invest. 1997 ; 13 : 105-117.