Collège Lyonnais des Généralistes Enseignants - UCLB Lyon I

Est-ce que mon enfant voit bien ?

S.Figon, B.Senez, JL Mas

L’essentiel

Dépister les troubles visuels n’a pas pour but de porter un diagnostic étiologique précis, mais de mettre en route des examens ou une consultation spécialisée dès la moindre alerte.

L’examen ophtalmologique sous cycloplégique reste le seul examen de référence pour le diagnostic* (1)

Les antécédents familiaux, la prématurité, le petit poids de naissance sont des facteurs de risque.

Un strabisme même intermittent ne doit pas persister au delà de 4 mois.

L’amblyopie doit absolument être dépistée avant l’âge de 3 ans

Il ne faut pas oublier les pathologies rares mais sévères qui nécessitent une consultation urgente :

le rétinoblastome devant un œil trop gros, qui ne suit pas, ne fixe pas, n’a pas de réflexe photo moteur et dont le reflet pupillaire est anormal.

le glaucome devant 1 ou 2 gros yeux larmoyants et photo phobiques

la cataracte devant une opacité blanchâtre de la pupille

la luxation congénitale du cristallin devant un reflet pupillaire anormal

Le colobome devant une fente inférieure de l’iris.

Ce qu’il faut demander aux parents

1 les questionner sur la présence ou non de facteurs de risqued’amblyopie*(1)

Antécédents familiaux de trouble de la réfraction, de myopie, de strabisme chez les parents ou chez un jumeau

Prématurité 32 SA, petit poids de naissance 2500 gr.

Aberrations chromosomiques, malformations de la face

Exposition de la mère à la cocaïne, alcool et/ou tabac

Maladies infectieuses contractées par la mère durant la grossesse (toxoplasmose, rubéole..)

2 rechercher avec les parents les éventuels signes d’appel en faveur d’un trouble visuel

Chez le nourrisson, on sera alerté par des troubles du comportement : absence de sourire réponse, pauvreté des mimiques, plafonnement du regard. Un enfant qui met ses doigts dans les yeux (signe de Franceschetti) ou qui se passe la main devant les yeux (signe de l’éventail) sera suspect d’un trouble visuel sévère.

Chez le petit d’un à 2 ans, les parents nous signaleront que leur enfant est maladroit, se cogne souvent, chute, ferme un œil pour mieux voir, ou pivote la tête pour regarder sur le côté (signe de la toupie), se plaint de photophobie.

Chez le grand enfant, d’âge verbal ; les signes sont plus classiques : il écrit le nez penché sur le cahier, il cligne fréquemment les yeux, se rapproche trop près de la télévision, se plaint de picotements visuels, de céphalées. Il a parfois des troubles du comportement ; il peut être trop sage ou au contraire agité, et avoir des difficultés d’apprentissage scolaire.

Ce qu’il faut faire

1 observer les yeux de l’enfant pour rechercher

Ø Une asymétrie des globes oculaires : une microphtalmie s’intègre le plus souvent dans un syndrome poly malformatif. A l’inverse, on suspectera un glaucome congénital devant un ou deux gros yeux larmoyants et qui craignent la lumière. Cette suspicion diagnostic impose une consultation urgente

Ø Un ptôsis : en principe on ne les opère pas avant 3 mois. Si le ptôsis est unilatéral, on obture le « bon » œil.

Ø Une anomalie de l’iris : le colobome est une fente inférieure de l’iris. (figure 3)

Ø La transparence de la cornéeet le reflet pupillaire :

La cornée doit être parfaitement transparente, les pupilles doivent être noires, rondes, de même taille. La lueur pupillaire, étudiée au mieux avec un ophtalmoscope, sinon avec une lampe de poche à lumière forte, doit être rouge orangé de la même couleur pour les 2 yeux.

Une opacité blanchâtre de la pupille est en faveur d’une cataracte.

Un rétinoblastome sera évoqué devant un œil volumineux dont le réflexe photomoteur, la motricité et le reflet pupillaire sont anormaux. Il se traduit au FO par une tache blanche.

Ø Un nystagmus, qui est souvent responsable d’un torticolis : le nourrisson essayant de bloquer ce nystagmus par une rotation extrême de la tête

Ø L’épicanthus (qui n’est pas une anomalie) est un repli de l’angle nasal de la paupière supérieure. Il entraîne fréquemment un aspect de faux strabisme.

2 rechercher les réflexes visuels

Les réflexes présents à la naissance

Ø Le réflexe de clignement à la lumière

Ø Le réflexe photo moteur étudié sur un œil, en lumière douce et en cachant l’autre oeil

Ø Le réflexe des yeux de poupée qui disparaît avant l’âge de 1 mois : les yeux bougent avec la tête

Ø Le réflexe de résistance à l’ouverture des paupières.

Selon l’âge, les réflexes suivants, que l’on recherche à l’aide d’un petit jouet noir et blanc ou rouge et vert (appelé cible)

Ø A 1 mois, le réflexe de fixation (l’enfant fixe un court instant la cible à environ 80 cm)

Ø A 3 mois, le réflexe de clignement à la menace

Ø Et surtout à 4 mois, s’assurer de la présence des 3 réflexes suivantset faire le test de l’occlusion

· réflexe de maintien du parallélisme : les 2 yeux se dirigent de manière conjuguée et parallèle sur une cible

· réflexe de poursuite : l’enfant suit de façon durable une cible en mouvement sans avoir besoin de bouger la tête

· réflexe de convergence : faire fixer une cible à plus de 40 cm et la rapprocher de son nez

· rechercher une défense à l’occlusion, en cachant un œil puis l’autre. Si l’enfant refuse l’occlusion d’un œil et accepte l’occlusion de l’autre, il est suspect d’amblyopie.

Ø Entre 4 et 5 mois, tester la préhension des objets (coordination œil main) en lui présentant un jouet

3 Rechercher un strabisme (voir figure 1)

le test du reflet cornéenconsiste à diriger un faisceau lumineux (otoscope) dans les yeux de l’enfant, à 30 cm de son visage, face à lui. Les reflets sur les deux cornées de l’enfant doivent être parfaitement centrés. Si le reflet est dévié vers le nez (exotropie), il s’agit d’un strabisme divergent, s’il est dévié vers l’oreille (ésotropie), c’est un strabisme convergent.

Reflet cornéen et test de transillumination pupillaire ne doivent pas être confondus. La transillumination pupillaire cherche avant tout à évaluer la transparence des milieux oculaires. Elle dépiste les leucocories des cataractes congénitales, les luxations du cristallin, les rétinoblastome, etc ...

le test de l’écranqui est un complément du test du reflet cornéen (2) : Ce test repose sur le principe que l’œil strabique amblyope ne peut maintenir la fixation. Il consiste à attirer le regard de l’enfant vers une cible mise à 40 cm. Puis à obturer rapidement avec un cache ou avec sa main, un œil. L’œil non obturé doit garder sa position et continuer à fixer la cible. S’il se déplace pour fixer l’objet, il s’agit d’un strabisme. Dans un 2° temps, on enlève le cache ; l’œil qui était obturé ne doit pas effectuer de mouvement de recentrage. S’il se déplace pour reprendre la fixation, il y a strabisme. Ce test peut être fait de près entre 4 mois et 2 ans et de loin (à 3 mètres) à partir de 2 ans.

4 évaluer l’acuité visuelle (AV)

L’estimation de l’AV de près est difficile chez le tout petit au cabinet. Cette mesure sera faite par le test de bébé vision tropique, en fonction des signes d’appel, chez l’orthoptiste.

La mesure de l’AV de loin chez l’enfant de plus de 2 ans est par contre tout à fait réalisable. Quelques conseils afin de réaliser cette mesure au mieux :

utiliser des échelles d’images (type Pigassou ...) qui se lisent à 2.5 m (distance idéale pour l’enfant) (figure 2)

mesurer l’AV, œil par œil.

savoir qu’une AV 7/10° entre 3 et 4 ans ou qu’une différence d’AV ou égale à 2/10° entre les 2 yeux sont à considérer comme anormales (1).

5 quand faire ce dépistage visuel

Avec un peu de pratique le dépistage visuel est rapidement effectué et peut être répété à chaque consultation. D’après l’ANAES, le dépistage minimal* recommandé est le suivant :

· Chez les enfants à risque : bilan de dépistage visuel à la naissance et examen ophtalmologique entre 3 et 12 mois

· Chez les enfants sans signe d’appel ni facteurs de risque, faire un dépistage visuel à la naissance, entre 9 et 15 mois, et entre 2 ans et demi et 4 ans.

Ce qu’il faut dire aux parents

« A la naissance, votre bébé voit naturellement flou et son champ visuel est très limité : son AV est 60 fois inférieure à celle d’un adulte. Mais cela ne l’empêche pas de reconnaître le visage de sa maman même 2 jours après sa naissance. Il sait reconnaître dès la naissance, le noir et le blanc et ensuite le rouge et le vert. Vous pouvez privilégier ces couleurs et varier les décors qui l’entourent pour stimuler sa vue.

Jusqu’à 4 mois le bébé peut loucher de temps en temps. Mais cela est anormal après 4 mois et à tout âge en cas d’anomalie permanente ou de strabisme divergent. Dans ces cas, nous demanderons rapidement un avis spécialisé. Une rééducation précoce, avant 3 ans, de la plupart des troubles visuels permet d’obtenir une excellente guérison.

L’acuité visuelle et le champ de vision ne sont complètement acquis qu’à l’âge de 6 ans : ceci explique que le jeune enfant ne voit guère au delà de 2,50 m : soyez vigilant pour lui dans la rue (accidents de la voie publique).

Même si on ne connaît pas encore tous les effets à long terme des ultraviolets, penser à protéger son « capital vue » lors des périodes d’ensoleillement par le port de casquette à grande visière et le port de lunettes de soleil, spécialement à la mer et à la montagne. »

Ce qu’il faut savoir

L’amblyopie est une insuffisance visuelle qui concerne 14.5 % des enfants. Les principaux facteurs amblyogènes sont le strabisme et les troubles de la réfraction (myopie, astigmatisme, hypermétropie). Les autres facteurs sont organiques (rétinopathie, cataracte, glaucome..) ou mixtes (1).

Le strabisme

La prévalence du strabisme varie entre 3 et 9 %. Il est responsable de 65 % des amblyopies. Dans un cas sur 2, il se manifeste avant l’âge d’un an, le pic de fréquence étant entre 2 et 6 mois. Dans 35 % des cas, il apparaît après 1 an, et dans 5% des cas après 3 ans (1). Ce qui justifie de le dépister même chez les plus grands. Avant 4 mois, une instabilité oculo motrice peut se voir de façon intermittente. Le strabisme convergent est très fréquent. Si le strabisme n’est pas corrigé rapidement, l’amblyopie s’installe car l’œil biencentré « voit pour deux ». Les amblyopies fonctionnelles se récupèrent dans 90 % des cas avant 2 ans, mais seulement dans 5 % des cas à 10 ans. Il faut se souvenir que :

Tout strabisme constant avant 4 mois est pathologique

Tout strabisme même intermittent après 4 mois est pathologique.

Tout strabisme divergent quel que soit l’âge est pathologique. L’exotropie représente le type de strabisme le plus fréquent chez l’enfant noir.

Les troubles de la réfraction

La prévalence des troubles de la réfraction se situe entre 1.4 et 20 % selon le trouble (1). La myopie est rare chez le jeune enfant et apparaît vers 10-11 ans. L’hypermétropie est physiologique chez le bébé, elle se maintient parfois dans l’enfance pour diminuer à l’adolescence. La forte hypermétropie persiste chez l’adulte. L’astigmatisme peut exister dés la naissance ou apparaître ensuite (2).

La fonction visuelle

Chaque enfant naît avec un potentiel génétique, mais cette capacité innée ne suffit pas : la maturation et l’apprentissage entrent en jeu. La période sensible se situe, pour l’installation de la vision binoculaire, entre le 3ème et le 8ème mois.

La vision binoculaire n’est donc pas innée. Si l’apprentissage ne se fait pas durant cette période, le développement sera anormal ( ainsi une cataracte congénitale devra être traitée avant 8 mois pour ne pas nuire à ce développement).

L’étude des couleurs et du relief

Cette étude est difficile au cabinet. Elle peut se faire par différents objets que l’on fait nommer. A la naissance le bébé voit en noir et blanc, les 1° semaines il distingue le rouge et le vert, au 6° mois le bleu et le jaune.

La perception du relief débute au 6° mois avec l’acquisition de la vision binoculaire, et elle s’améliore jusqu’à 6 ans.

Chez le spécialiste

Tout signe d’appel nécessite une consultation ophtalmologique avec un examen de la réfraction. Elle doit être demandée dans les jours qui suivent en cas d’anomalie organique*.

L’ophtalmologiste peut s’aider de l’avis de l’orthoptiste. Le rôle de l’orthoptiste, entre autre, chez le jeune enfant sera de
  faire le bilan des troubles oculo moteurs en cas de suspicion de strabisme
  déterminer l’AV (test de bébé vision tropique ou test des cartons de Teller).

L’âge idéal pour ce test est le 9ème mois (mais ce test peut être fait de 4 mois à 18 mois).

Ce test donne une valeur approximative de l’acuité visuelle . Il faut attendre l’âge de 6 ans pour avoir une AV de 10/10°

Ce qu’il faut lire

Dépistage précoce des troubles de la fonction visuelle chez l’enfant pour prévenir l’amblyopie, ANAES, Octobre 2002

Sargueil S. : Dépistage précoce des troubles visuels de l’enfant, d’après une communication du Dr Partouche. Le généraliste 2002 ; 2224

de Broca A. Le développement de l’enfant. Paris, Masson, « collection pédiatrie au quotidien », 2°éd, 2002

Sur le net : Association nationale pour l’amélioration de la vue ; Asnav.com@wanadoo.fr

Les mots-clés pour index

Amblyopie Nystagmus. Glaucome. Cataracte. Colobome. Epicanthus. Ptôsis

Strabisme. Torticolis. Rétinoblastome. Rétinopathie. Exotropie. Esotropie.

Réfraction (troubles de la) . Myopie. Astigmatisme. Hypermétropie

Acuité visuelle. Dépistage (vue). Prévention (vue)

Prématurité. Aberrations chromosomiques. Infections maternelles

Comportement (troubles du). Apprentissage (difficultés)

Céphalées. Ophtalmologie. Orthoptiste. Réflexes (visuels)