Collège Lyonnais des Généralistes Enseignants - UCLB Lyon I

le retard de développement psychomoteur de l’enfant

S. Figon, B. Senez, JL. Mas

L’essentiel

Bien qu’il existe des variations dans l’âge des acquisitions psychomotrices, à certains âges clefs, certains éléments de ce développement doivent être absolument présents.

Cette présence ou cette absence vont nous permettre de trancher entre le normal et le pathologique.

Il faut donc bien mémoriser ces repères du développement psychomoteurs du nourrisson en se rappelant que :

Il est nécessaire de bien connaître les repères psychomoteurs du nourrisson aux âges clés du 1°, 4°, 9° et 24° mois

L’âge du développement psychomoteur (DPM) doit être calculé chez le prématuré : on raisonne en âge corrigé (à partir de la date du terme théorique), ceci jusqu’à l’âge de 2 ans. Dans la majorité des cas, un enfant prématuré sans lésion neurologique a rattrapé les étapes neuromotrices d’un enfant homologue dans la première année, et dans tous les cas avant deux ans.

L’évaluation du DPM doit toujours se faire parallèlement à l’estimation des capacités neurosensorielles de l’enfant.

Les perturbations du DPM doivent être interprétées avec la plus grande prudence en raison de l’importance des variations individuelles. Plusieurs examens successifs sont plus pertinents qu’un examen isolé.

Au terme de chaque évaluation, soit l’enfant se situe dans les limites de la normale et la surveillance est poursuivie de manière systématique, soit il existe un retard ou un décalage dans les acquisitions. L’enfant sera alors revu 1 à 2 mois après.

Annoncer un diagnostic de retard du DPM est source d’angoisse pour le médecin de famille et plus encore pour les parents. Les parents se sentent souvent coupables et la réaction des familles peut être imprévisible (déni, refus, fuite, agressivité).

Tout retard confirmé justifie une enquête étiologique approfondie.

Ce qu’il faut faire

Première étape

*s’intéresser aux inquiétudes parentales

*recueillir ou préciser les antécédents familiaux (notions de maladies héréditaires, de consanguinité) et personnels :
  troubles métaboliques,
  complications au cours de la grossesse ou lors de l’accouchement avec souffrance fœtale aiguë,
  prématurité,
  privations sociales,
  convulsions, traumatisme

*évaluer son sommeil, son alimentation, ses acquisitions

*observer la qualité de la relation parents-enfant et des relations de l’enfant dans la fratrie et son environnement.

Deuxième étape

les signes à rechercher :
  Observer l’enfant : la motricité spontanée, la qualité du regard et du cri chez le tout petit, le comportement chez le plus grand.
  l’examen général recherche des signes associés (taches « café au lait », signes dysmorphiques, un gros foie, une grosse rate), évalue la croissance staturopondérale avec la mesure du périmètre crânien et le report régulier des mesures sur les courbes du carnet de santé.

Examen du nourrisson de moins d’un an

L’évaluation nécessite un examen doux, répété , mené comme un jeu avec l’enfant. Les 3 volets du développement psychomoteur : motricité et tonus ; communication ; affectivité seront étudiés lors de chaque visite systématique.

L’interprétation des repères (tableau 1) doit être prudente du fait de la grande variabilité individuelle.

L’approche du nourrisson ne peut se concevoir que comme un tout évolutif dans le temps et dans l’espace. Le tonus axial et le tonus segmentaire évoluent de façon inverse au cours de la 1° année. Le nouveau-né présente une hypotonie axiale et une hypertonie segmentaire. Le tonus axial va progressivement se renforcer pour permettre l’acquisition de la position assise puis de la verticalisation tandis que le tonus segmentaire se relâche pour permettre le geste et la motricité fine. La motricité réflexe initiale évolue progressivement vers la motricité volontaire et contrôlée.

1 L’examen du nouveau-né le premier mois

Le premier temps consiste à rassurer l’enfant : on lui parle, on lui soutient la nuque avec des mains « réchauffées »...

Le 2° temps est l’examen neurologique, on évalue
  Les fontanelles par la palpation ( tout en sachant que, sauf rachitisme, le retard ou l’avance de fermeture de la fontanelle n’a en fait guère de signification chez la majorité des enfants. La mesure du PC est certainement un élément beaucoup plus utile
  Le regard et la mobilité spontanée
  Le tonus axial : en soulevant l’enfant par les épaules, il amène sa tête en avant
  Le tonus périphérique avec le test du foulard : bébé allongé sur le dos, on tire la main du côté opposé afin de voir lorsque le bébé résiste : le coude doit être arrêté sur la ligne mamelonnaire homolatérale
  Le tonus périphérique par le test de l’angle poplité : la jambe est étendue sur la cuisse : la résistance apparaît à 90° d’extension
  Les réflexes archaïques : ils apparaissent vers le 4° jour et régressent entre 1 et 5 mois : leur absence ou au contraire leur persistance au-delà du délai normal de disparition, peut témoigner d’une altération sévère du système nerveux central.
  La marche automatique qui se voit au 1° mois
  le réflexe de Moro : l’enfant, mis sur le dos est soulevé de quelques centimètres par légère traction des 2 mains. Lorsque ses mains sont relâchées, il retombe sur le plan d’examen et le réflexe apparaîten 3 temps : écartement des bras et des doigts, puis embrassement avec flexion des avant-bras puis cri . Ce réflexe disparaît à 4 mois maximum.
  le réflexe des yeux de poupée : les yeux, ne suivent pas les mouvements de la tête lorsqu’on la tourne , mais restent dans la position initiale
  le réflexe de succion,
  le grasping : le nouveu-né à terme a un réflexe très fort d’agrippement de l’index de l’examinateur
  Le réflexe cutané plantaire est en extension

2 L’enfant de 1 mois à 1 an (voir tableau n°1)

Le tonus évolue progressivement. Les repères essentiels du bon développement du tonus axial sont les suivants :

A 4 mois le nourrisson doit tenir sa tête.

A 5 mois l’hypertonie des membres inférieurs a disparu.

A 6 mois la position assise membres inférieurs écartés est possible un court instant.

A 9 mois la position assise sans appui est acquise

Les réflexes archaïques doivent avoir disparu à 5 mois

La motricité fine commence à apparaître au 4° mois :
  à 3- 4 mois, il ouvre sa main,
  entre 4 et 7 mois ; l’abord des objets est raide (l’enfant « ratisse »),
  à 9 mois, la préhension pouce-index est acquise
  et à un an , il lâche pour son plus grand plaisir les objets à terre

L’éveil et la communication sont évalués à chaque consultation. Tout trouble de l’éveil ou de la communication doit faire rechercher une atteinte sensorielle, de principe.

L’affectivité se développe dans les deux sens. Il appartient au médecin d’évaluer les réactions des parents comme celles du nourrisson. Le regard de la mère sur son bébé, le sourire réponse qui lui répond sont autant de signes à rechercher et observer. Le bébé, au cours de sa 1° année de vie, évolue dans une relation fusionnelle avec sa mère. Entre 7 et 9 mois, il éprouve « l’angoisse du 8° mois » décrite par René Spitz. Cette crise témoigne de la capacité du bébé à distinguer et à mémoriser les visages des personnages familiers, surtout celui de sa mère et explique le désarroi de l’enfant devant un visage étranger. Enfin, c’est pour Freud, la période du stade oral jusqu’à 18 mois, où le plaisir est lié à l’alimentation et à ce qui l’accompagne.

Le nourrisson de 1 à 3 ans (tableau n°1)

La marche débute généralement entre 10 et 14 mois, au plus tard à 18 mois. Un enfant de 18 mois, qui ne marche pas, ne se déplace sur les fesses ni à 4 pattes doit bénéficier d’ un examen plus approfondi.

La motricité fine poursuit son évolution : l’enfant joue avec des cubes qu’il sait empiler, au dessus de 18 mois, il est autonome pour manger seul. Le graphisme débute vers 24 mois.

C’est la période du développement du langage (voir ce chapitre).

L’affectivité se développe. L’enfant est très joueur et explorateur. Sur le plan relationnel, il passe de la fusion à sa mère à l’opposition, qu’il manifeste parfois bruyamment. Lors du stade anal décrit par Freud, il apprend à contrôler ses sphincters, et ainsi, à contenter ou non l’adulte. Les premiers conflits apparaissent. C’est l’époque du « non ».

Il acquiert la propreté diurne à partir de 24 mois, le propreté nocturne est parfois acquise beaucoup plus tard (jusqu’à 5 ans de manière physiologique chez certains) (voir ce chapitre).

L’enfant de 3 à 6 ans

Les performances des enfants sont de plus en plus complexes. Les acquisitions essentielles sont reprises dans le tableau 1.

L’enfant est le plus souvent scolarisé et un nouvel intervenant apparaît dans la vie de l’enfant : le médecin de PMI pour les plus jeunesou le médecin scolaire pour les plus grands. Deux visites marquent cette période : celle des 3-4 ans et celle des 5-6 ans. Ces visites font l’objet d’un examen approfondi à l’école. Le médecin traitant peut également les réaliser à condition de disposer d’un peu de temps. En cas d’anomalie, la collaboration entre les différents acteurs de santé de l’enfant est indispensable.

Le déroulement de ces visites et les tests utilisés sont notifiés dans le carnet de santé de l’enfant. L’examen psychomoteur s’intéresse au langage, à la sociabilité, à la motricité globale et fine. Un examen auditif est réalisé (test de la voix chuchotée puis audiométrie au casque pour les plus grands). Une évaluation visuelle est faite (estimation de l’acuité visuelle et recherche de strabisme). (voir chapitres correspondants)

Le développement intellectuel est marqué par « la pensée magique » ,décrite par Jean Piaget : l’enfant croit que les cailloux sont vivants, que les jouets dorment la nuit, qu’il a le pouvoir de changer les choses par des pratiques magiques, que tout a une fonction.

Le développement affectif est symbolisé par le complexe d’Œdipe. L’enfant entre dans le stade phallique. La région génitale est un lieu de grand intérêt. L’enfant éprouve de l’hostilité envers le parent de même sexe et tente de séduire le parent du sexe opposé. La résolution du complexe d’Œdipe se fait vers 6 ans , avec l’intériorisation des interdits parentaux.

De 6 ans à l’adolescence L’évaluation nécessite la réalisation de tests standardisés. La motricité se perfectionne avec le sport. Son expression graphique est habile et réaliste. L’intelligence se développe, l’enfant est raisonneur et accède à la pensée logique. Le bilan est facilité par les résultats scolaires ; l’école est un lieu privilégié d’observation des acquisitions ou au contraire des difficultés de l’enfant au niveau de l’affectivité, la sociabilité, la communication, le langage, l’autonomisation.

Sur le plan affectif, c’est la période de latence, après la résolution du complexe oedipien. L’enfant développe un intérêt pour les idées, la morale. Il a le sens du devoir et de l’autorité et pense que ce qui est bien est ce que fait son père. Vers l’âge de 8 ans, il commence à se détacher de sa famille pour trouver d’autres références parmi ses amis. C’est l’âge de l’apparition de la pudeur, de la ségrégation filles garçons.

Ce qu’il faut savoir

La fréquence des troubles du DPM est de 3 %

Le bilan étiologique et une prise en charge s’imposent,lorsque l’on a confirmé un retard d’acquisition du DPM. 

Selon le type de retard, les causes et le bilan sont différents
  le retard est homogène, et porte sur toutes les performances (motricité globale et motricité fine, langage, contact social), c’est un retard global ; c’est le cas le plus fréquent.
  le retard est hétérogène, ne portant que sur certains épreuves : ce peut être :
  un retard moteur : pathologie du muscle ou du nerf
  un retard de langage : évaluer l’audition et/ou évoquer un trouble structurel type dysphasie
  un retard de la préhension, de la motricité fine : évoquer un trouble visuel
  si des troubles du comportement sont associés : penser aux troubles de la personnalité
  le retard est ancien, avec des acquisitions lentes mais régulières : une pathologie cérébrale est probable.
  le retard apparaît après un intervalle libre : penser à une pathologie neurologique évolutive

Le bilan est effectué en milieu spécialisé. Les examens sont ciblés en fonction de la suspicion clinique (imagerie cérébrale, explorations métaboliques, des examens neurophysiologiques, biopsies...)

Malgré ce bilan souvent très complet, de nombreux retards du DPM restent sans explication. Ultérieurement le médecin de famille collabore étroitement au suivi de ces enfants.

Ce qu’il faut dire et comprendre

Ce chapitre sur le retard du DPM nous permet d’aborder le sujet du handicap, du point de vue relationnel,avec les parents.

Si annoncer un diagnostic de pathologie est toujours difficile en pédiatrie, l’annonce d’un retard du développement psycho moteur, à fortiori si ce retard est responsable de handicap, est un moment réellement éprouvant pour le praticien et pour l’entourage. Pour les parents, apprendre que leur enfant ne sera pas celui qu’ils ont imaginé, n’aura pas les capacités des autres enfants est source d’émotions intenses. Le médecin doit user de tact et s’entourer de beaucoup de précautions. Il doit passer du temps avec la famille. Il ne doit pas rester isolé pour ne pas subir seul les angoisses parentales et pour cela doit travailler en équipe avec les intervenants pédiatriques. L’annonce d’un retard grave du DPM est le point de départ de la prise en charge. Une fois le diagnostic confirmé, le médecin de famille se doit accompagner les parents. Selon Joël Roy (3), les parents ont besoin de se représenter leur enfant comme les autres, de privilégier ce qui va bien au détriment de ce qui est pathologique, comme s’ils déniaient le handicap ou le retard. Ce n’est que plus tard qu’ils finissent par reconnaître les difficultés. Cette adaptation lente est pour eux source de souffrance. Les parents ont aussi une réaction de surinvestissement de leur enfant, ce qui peut être positif en lui permettant de se forger son estime de soi mais peut être aussi source d’inconvénients ; l’enfant handicapé ayant besoin aussi de limites, le reste de la fratrie se sentant parfois lésé. Enfin le praticien doit savoir que le « handicap » n’est jamais complètement accepté même si les parents se montrent particulièrement tolérants. Il doit être donc sensible à cette ambivalence constante chez les parents.

Comment prendre en charge un enfant porteur d’un retard moteur

Il est difficile de détailler les prises en charge car leur mise en jeu est très variable selon le degré de sévérité , selon l’étiologie et selon les déficits associés au retard moteur. En simplifiant : intervient l’ergothérapeute pour la rééducation de la motricité fine, le kinésithérapeute et le psychomotricien pour la motricité globale et le tonus, l’orthophoniste en cas de retard de parole et de langage, le psychologue clinicien pour l’évaluation du retard mental associé.

Cette prise en charge doit se situer à 3 niveaux
  une prise en charge médicalequi a pour but de prévenir et soigner les complications liées au retard moteur et fera intervenir les orthopédistes, les neuro chirurgiens, les médecins rééducateurs. Les soins pédiatriques communs aux autres enfants seront renforcés (vaccinations, diététique, soins dentaires, médications spécifiques aux complications telles l’épilepsie ou les spasticités, les pathologies respiratoires et digestives fréquemment associées)
  une prise en charge rééducative : la rééducation motrice doit être mise en route précocement à l’aide du kinésithérapeute et du psychomotricien. Plusieurs techniques existent : la méthode de Bobath qui utilise les massages comme base de traitement, la méthode de Vojta à partir de positions passives prédéfinies, la méthode de Le Métayer. Ces méthodes sont enseignées aux parents qui les reproduisent ensuite quotidiennement à la maison. L’ergothérapeute et le psychomotricien seront sollicités pour la conception d’appareillages adaptés. (déplacement, verticalisation, nutrition etc.)
  une prise en charge éducativequi a pour but de faciliter l’ autonomie de l’enfant, ses apprentissages scolaires et son intégration sociale. Les éducateurs, les psychologues , les travailleurs sociaux ont leur rôle à jouer. Le psychologue clinicien estimera le niveau de compétences intellectuelles de l’enfant grâce à différents tests psychométriques.

Le médecin de famille doit être au courant des structures existanteslocalement : institutions, centre d’accueil et d’orientation de l’enfant, services sociaux etc.

Enfin, cette prise en charge est aussi celle des parents : tout au long de la vie de l’enfant, ils doivent être aidés, accompagnés et soutenus sur le plan affectif et psychologique afin d’éviter au maximum les phases dépressives.

Ce qu’il faut lire

  De ParscauL. Développement psychomoteur de l’enfant. Rev Prat 2002 ;52:319-326
  B.Bates, Guide de l’examen clinique MEDSI
  Bourrillon A. Pédiatrie pour le praticien, 3° édition. Paris :Masson, 2000.
  Kurz R, Roos R. Checklist Pédiatrie. Paris : Vigot, 1997
  De Broca A. Le développement de l’enfant. Aspects neuro-psycho-sensoriels 2°ed. Paris :Masson, 2002

Les mots clés

Fontanelle, développement psycho moteur, motricité, tonus, sociabilité, rachitisme, latéralité, dysmorphie, maladie métabolique, maladie génétique, trouble (visuel, auditif, du comportement), prématurité, convulsions

Tableau n°1 : le développement psycho moteur de l’enfant de la naissance à 5 ans.