Collège Lyonnais des Généralistes Enseignants - UCLB Lyon I

Les troubles du langage oral et écrit.

L’orthophonie , ses indications.

S. Figon, S Erpeldinger, B. Senez , JL Mas

L’essentiel

  Toute préoccupation exprimée concernant le langage de l’enfant doit être prise en compte.
  20 à 25 % des enfants de la tranche d’âge en maternelle sont identifiés comme étant susceptibles d’avoir un trouble du langage (1).
  Un retard d’acquisition du vocabulaire expressif entre les âges de 18 mois à 3 ans est le premier signe de la présence de difficultés d’acquisition du langage chez un enfant sans autre problème de développement.
  La dysphasie doit être évoquée devant un enfant de 2 ans qui ne dit aucun mot.
  La guidance parentale se résume en une seule expression : « bain de langage constant »
  Se souvenir que chaque enfant évolue à son rythme. Le langage, avant tout, est un moyen pour communiquer ses besoins, ses sentiments. Le langage doit être source de plaisir

Ce qu’il faut faire

1 - Bien connaître les repères du langage chez l’enfant. (tableau 1)

Figure 1 : acquisitions du langage oral chez l’enfant jusqu’à 6 ans

2- rechercher une cause à l’origine de ces troubles
  Vérifier l’absence de troubles auditifs : tout enfant ayant un trouble du langage doit avoir un bilan auditif et au moindre doute un examen audiométrique*.
  Exclure un trouble psychique disharmonieux (autisme)en évaluant ses capacités de communication et de socialisation
  Eliminer une pathologie neurologique par la recherche d’antécédents familiaux et personnels, d’un trouble neurologique moteur, d’une dysmorphie, d’un syndrome neuro-cutané, d’anomalies du périmètre crânien.*
  S’inquiéter d’éventuelles carences affectives, sociales dans l’environnement de cet enfant.

3- Effectuer des bilans de dépistage des troubles du langage

Dans un premier temps, tout simplement écouter l’enfant, le faire dessiner, écrire et lire s’il est grand, raconter, chuchoter, répéter... bref l’observer en terme de communication et de relation. Les outils du praticien sont simples : imagier, livre d’histoires, jouets sonores, puzzles, animaux de la ferme, images à sérier....

Dans un second temps, réaliser des tests simples de dépistage
  le DPL3 : pour les enfants de 3 ans à 3 ans et demi,
  l’ERTL4, utilisable entre 3 ans 9 mois et 4ans 6 mois. Sa passation demande 5 à 10 minutes. Il est destiné au praticien de famille et au médecin de PMI. Son maniement est aisé et n’exige que la bonne coopération de l’enfant.
  Les autres tests : Chevrie-Muller, PER 2000, ERTL A6, BREV sont de maniement plus compliqué et/ou de réalisation plus longue.

Parmi tous ces tests, le seul validé est le test de Chevrie-Muller, les autres sont en cours de validation.

Ce qu’il faut dire

Comment bien préparer mon enfant au langage ?

« votre enfant apprend à parler alors... commentez vos actions, celles de votre enfant, imitez ses actions, ses productions sonores, invitez le à prendre son tour de parole, invitez-le à l‘échange, mettez vous à sa hauteur, regardez-le, intéressez vous à tout ce qu’il dit, parlez lui en faisant des phrases, fournissez lui un bon modèle verbal, favorisez son contact avec d’autres enfants et d’autres adultes ... tout cela dans le plaisir »

Comment aider mon enfanten difficulté ?

« votre enfant doit évoluer dans un bain de langage constant : adressez vous à lui comme à une personne, éteignez la télévision, respectez un temps de parole pour chacun, prenez le temps de l’écouter, reformulez ses messages et surtout ne lui demandez pas de« répéter », ébauchez ses phrases, racontez lui des histoires... »

Ce qu’il faut savoir

Quels sont les différents troubles du langage oral ?

1- le retard de langage expressif

Chez le petitenfant : les critères pour identifier les enfants avec un retard de langage expressif sont :
  moins de 10 mots à l’âge de 18-20 mois
  l’utilisation de moins de 50 mots entre 21 et 30 mois
  l’absence de toute combinaison de 2 mots entre 21 et 30 mois

Souvent ces enfants ont également des difficultés discrètes dans d’autres domaines de développement tels que le jeu, le comportement.

2- Les troubles d’articulation

L’enfant prononce mal les sons : il remplace un son par un autre ( « socolat » pour chocolat), oublie un son (« pote » pour porte). Généralement tous les enfants arrivent bien à prononcer les sons, vers 3 ans et demi, quatre ans.

Le zézaiement(« ze veut zouer ») et le chuintement ; difficultés à prononcer les sifflantes « s », « ch », « j » persistent volontiers jusqu’à l’âge de 5 ans sans inquiétude.

Ces troubles d’articulation sont parfois la manifestation d’un enfant qui « veut rester bébé ».

Le trouble d’articulation est le trouble le plus léger pris en charge par l’orthophoniste. S’il est isolé, la rééducation n’interviendra qu’à partir de 5 ans.

3- Le retard simple de parole

L’enfant déforme les mots. La prononciation est simplifiée, les syllabes sont inversées ou oubliées (« valabo » pour lavabo, « krain » pour train, « nivesse » pour anniversaire, « nanane » pour banane), le vocabulaire est pauvre. Des troubles d’articulation coexistent souvent. Tous les degrés de retard de parole se voient, depuis le retard simple où l’enfant est relativement compréhensible, au retard important où on a l’impression que l’enfant parle une langue étrangère.

Un signe positif à rechercher : la compréhension de l’enfant est bonne.

Ce retard de parole doit nous inquiéter à partir de 4 ans, nous faire réaliser un bilan auditif, et si ce dernier est normal, demander une rééducation orthophonique.

4- le retard simple de langage

L’enfant ne fait pas de phrases correctes. Normalement les phrases sont construites et grammaticalement correctes à partir de l’âge de 4 ans. Ce trouble est presque toujours associé à un retard de parole et à des troubles d’articulation. L’enfant est dans l’incapacité à organiser les mots dans la phrase (« veut poupée de moi »). L’enfant utilise des mots-phrases (un seul mot qui exprime une idée) sans les mots-outils. Les phrases sont simplifiées, mal construites, du genre : « souflé le bouzi le casson » à la place de « le garçon a soufflé les bougies ».

Cela peut donner un jargon totalement inintelligible.

Ce retard doit être dépisté à l’âge de 4 ans.

5- le bégaiement

Il apparaît entre 3 et 7 ans, concerne 1% de la population, 4 garçons pour 1 fille.

Il correspond à des accidents dans le déroulement de la parole et n’existe que dans la communication spontanée face aux autres. L’enfant répète des syllabes, prolonge des sons, bloque sur certains mots. Le bégaiement peut s’accompagner de spasmes respiratoires, de mouvements involontaires du visage et du corps. . La perte du contact visuel avec autrui lors de la prise de parole est un signe de gravité.

Plutôt que d’en rechercher les causes encore mal connues, le praticien doit s’attacher à définir les facteurs favorisants et les facteurs déclenchants . Les facteurs favorisants sont : une altération du système nerveux central ou périphérique , un comportement obsessionnel, une souffrance psychologique de la petite enfance ,et plus généralement toute cause de tension durable ne parvenant pas à s’exprimer, un comportement parental inadapté face au bégaiement de l’enfant ... .

Le bégaiement peut être déclenché soit par des événements ponctuels ordinaires comme la naissance d’un autre enfant, un déménagement .... Soit par des événements plus traumatisants comme un deuil, un accident .... Mais aucun facteur n’est nécessaire ou suffisant pour expliquer l’installation du bégaiement.

L’intervention précoce dès 2 ans et demi évitera la pérennisation. Elle s’adresse aux parents afin de changer leur regard sur leur enfant bègue. Si rien n’est fait, sur 4 enfants de 2 à 5 ans commençant à bégayer, 1 restera bègue à l’âge adulte. Le praticien dans son rôle de dépistage, de guidance familiale et d’orientation vers un orthophoniste et/ ou un psychologue limitera la chronicisation.

6- la dysphasie de développement

La dysphasie est un déficit structurel de la fonction du langage, profond et durable. Les troubles se situent sur le versant de l’expression verbale, de la compréhension ou sur les deux.

C’est « un grand manque du mot ». La prévalence de ce trouble est de 1% . Les critères les plus simples sont l’absence de mots chez un enfant de 2 ans, et l’absence d’association de mots à 3 ans. Le diagnostic différentiel se fait avec une hypoacousie, un retard intellectuel, un retard simple de parole et/ou de langage, un trouble du comportement, un autisme.

La rééducation est intensive et prolongée, souvent associée à une prise en charge psychologique. Une orientation scolaire s’impose dans la plupart des cas. Il faut savoir que l’apprentissage de la lecture retentira favorablement sur le langage oral (3).

7- la déglutition primaire

L’enfant garde une déglutition infantile, avec un mouvement de succion et une mauvaise posture de la langue. Ce type de déglutition peut donner des troubles articulatoires (zézaiement) et une béance dentaire. Cela se voit chez l’enfant qui respire par la bouche de manière chronique. La rééducation orthophonique est technique (avec gâteaux et boissons !) et ne se fera que chez l’enfant âgé d’au moins 7 ans.

8- les dysphonies

Les enfants dysphoniques ont la voix éraillée. Les facteurs favorisants sont :
  une ambiance familiale sonore
  des enfants turbulents

Il faudra évoquer une hypoacousie, et demander un avis ORL pour diagnostiquer d’éventuels nodules des cordes vocales. Ce trouble se rééduque chez l’orthophoniste.

L’orthophonie

Après avoir évalué les troubles du langage de l’enfant, deux types de prescription sont possiblesselon la pathologie rencontrée :
  soit une prescription d’ un bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire.

L’orthophoniste effectue le bilan, détermine les objectifs de la rééducation, fixe le nombre et la nature des séances. Il vous adresse un compte-rendu détaillé du bilan. Puis si l’orthophoniste le juge nécessaire, il vous propose de prescrire un bilan de renouvellement. Dans le cas contraire, il adresse une note d’évolution.
  soit une prescription de bilan orthophonique d’investigation. Ceci se fait dans le cas de pathologies complexes, l’orthophoniste aide le praticien à établir un diagnostic.

Selon les troubles présentés, le nombre et la durée des séances varient. Les séries sont de 30 à 50 séances et chaque séance dure de 30 à 45 minutes.

Les indications de l’orthophonie

Chez les enfants de 3 à 6 ans, les indications de l’orthophonie selon L’ANAES, sont

chez l’enfant de 3 à 4 ans :
  en cas d’absence de vocabulaire expressif
  si absence de phraseà 3 ans (3 mots dont un verbe)
  si trouble de la compréhension

chez l’enfant de 4 à 5 ans :
  pour évaluer tout trouble de l’expression
  si simple trouble phonologique, surveillance et réexamen 6 mois après

chez l’enfant de 5 ans :
  les cas cités précédemment
  tout trouble du langage, trouble phonologique compris

Ce qu’il faut lire

Pour se procurer les tests de dépistage du langage
  DPL3 : Ortho édition 76 rue Jean Jaurès 62330 Isbergues
  ERTL 4. B.Roy 22 rue de Metz-54000 Nancy, Christine Maeder, 9 place de l’église 54280 Seichamps

Les références
  (1) Recommandations ANAES. L’orthophonie dans les troubles spécifiques du développement du langage oral chez l’enfant de 3 à 6 ans. Mai 2001. I.S.B.N. : 2-914517-06-8 http://www.anaes.fr
  (2) Dr.Lambert Dessine moi un bonhomme Le Généraliste-2010-29-02-00
  (3) E.Peuvrel, G.Rousteau Prescription orthophonique,Concours Médical-11-09-99-121-27

Les mots clés pour index

Dysphasie, dyslexie, langage oral (troubles du), orthophonie, dysphonie, bégaiement, troubles de l’articulation, parole (retard de), guidance, dépistage.