Collège Lyonnais des Généralistes Enseignants - UCLB Lyon I

Marie France LE GOAZIOU

Pourquoi évaluer l’état de santé des personnes âgées ?

L’espérance vie s’est beaucoup accrue ces 50 dernières années en France

EN 2020 21 000 centenaires attendus

Chiffres INSEE

L’objectif d’une évaluation est de préserver le capital santé, de prévenir les handicaps, de retarder le plus possible l’installation de la dépendance en proposant conseils et aides adaptées.

Ce vieillissement a une conséquence socio économique importante : le nombre d’années passées en retraite

Nombre d’années passées en retraite(Si la retraite est maintenue à 60 ans)

  13 ans
  22 ans
  29 ans

Conséquences : émergence d’une nouvelle génération

  Les jeunes-vieux 65 à 75 ans
  Les vieux 75 à 85 ans
  Les vieux - vieux à 85 ans · 98% des 60 - 74 ans vivent chez eux

  90% des plus de 75 ans
  85 % des plus de 85 ans vivent chez eux
  25 % des personnes de plus de 60 ans vivent seules
  1 sur 7 vivent avec le Fond National de Solidarité

Il est donc très important de repérer pour ces personnes les signes de défaillance et de les aider à se faire aider.

84% des recours aux soins des personnes de plus de 80 ans se font chez le médecin généraliste de proximité et le pharmacien de proximité est donc aussi un recours pour ces personnes.

QUELQUES NOTIONS THEORIQUE

Avec le vieillissement de l’organisme, les fonctions vitales se dégradent peu à peu ( cardiaque, respiratoire, digestive, neurologique...) et toute agression interne (maladie ) ou externe (traumatisme physique ou psychique) peut faire basculer la personne dans la dépendance, c’est le concept de fragilité .

Le concept de fragilité classe la population âgée de plus de 75 ans en trois catégories

  Les « vigoureux » en bon état de santé, indépendants et bien intégrés socialement 50 à 55%
  Les « dépendants »en mauvais état de santé (polypathologiques, polyhandicapés et isolés )10%
  Les « fragiles » à risque de basculer vers les malades 35 à 40%

Les personnes âgées plus fragiles sont donc plus vulnérables exemple la canicule ou les grands froids, une infection bénigne peuvent faire passer le groupe des fragiles dans la dépendance et le groupe des vigoureux dans la fragilité.

Les principaux marqueurs de la fragilité qui sont recherchés par le médecin mais le pharmacien doit aussi les repérer

  Âge supérieur à 85 ans
  Polymédication 4 médicaments
  Altération de processus intellectuel MMS 24 (mini mental test )
  Dénutrition BMI 20 (poids / taille au carré)
  Perte d’autonomie pour les actes de la vie quotidienne ( perte d’un item de l’IADL*)
  L’instabilité posturale facteur de chutes UP AND GO 20 secondes (capacité à se relever d’un fauteuil, marcher 3M faire demi tour et se rasseoir en moins de 20 secondes)
  Sédentarité entraînant un déconditionnement physique
  Isolement social et familial

*L’échelle des activités instrumentales de la vie quotidienne, IALD = Instrumental Activities of Daily Living évalue la vie quotidienne de sujets dont l’autonomie est peu altérée

Une autre échelle des activités de la vie quotidienne indice de KATZ existe

Des notions importantes

L’autonomie
  Se définit par la capacité à se gouverner soi même.
  Cela présuppose la capacité de jugement, la possibilité de choisir, d’agir, d’accepter ou de refuser
  L’AUTONOMIE relève de la capacité et de la liberté

La dépendance
  C’est l’impossibilité partielle ou totale d’effectuer sans aide les activités de la vie, activités physiques, psychiques ou sociales et de s’adapter à son environnement.

L’APTITUDE C’EST UNE POSSIBILITE THEORIQUE

LA PERFORMANCE C’EST CE QUI EST FAIT REELLEMENT

Ceci est extrêmement important pour obtenir des aides pour les personnes âgées et pour communiquer avec les instances sociales

La caisse de sécurité sociale utilise la grille de WOOD (Wood et Bradley OMS 1978) pour accorder une ALD (prise en charge des soins à 100% ) pour une polypathologie.

Cette grille définit trois niveaux : la déficience, l’incapacité et le handicap :

La déficience
  Toute perte de substance ou altération d’une structure ou d’une fonction anatomique, physiologique ou psychologique.
  La déficience se situe par rapport à la norme biomédicale.

L’incapacité
  Réduction partielle ou totale de la capacité à réaliser une activité considérée comme normale pour un être humain.
  Elle est la conséquence de la déficience

Le handicap ou désavantage
  Résultat de la déficience qui limite ou interdit l’accomplissement d’un rôle normal en rapport avec l’âge, le sexe, les facteurs sociaux et culturels.

Un exemple concret que vous rencontrerez fréquemment , la gonarthrose

  Déficience : gonarthrose sévère
  Incapacité : la déficience se manifeste par l’incapacité de descendre les escaliers pour faire aller ses courses.
  Handicap : le désavantage c’est l’impossibilité pour la personne de sortir sans une aide extérieure qui peut être matérielle ou humaine.

Un autre exemple

  Déficience : cécité par dégénérescence maculaire.
  Incapacité : impossibilité de sortir de chez soi
  Handicap : impossibilité de faire ses courses sans aide humaine= désavantage lié au handicap

L’aide aux personnes âgées (APA) sous l’égide des conseils généraux est attribuée selon une grille qui évalue les besoins de la personne, la grille AGGIR

Cette grille essaie de définir le profil de dépendance d’un sujet âgé donné.

La dépendance est évalué par niveau de demande de soins requis =groupe iso ressource GIR

Il y a 6 groupes iso ressources

  GIR 1 personnes au lit ou au fauteuilNécessitant une présence permanente

  GIR 2 besoins d’aide pour les actes courants avec ou sans désorientation
  GIR 3 aide pluriquotidiennes
  GIR 4 aide toilette et habillage
  GIR 5 aide ponctuelle
  GIR 6 pas de dépendance

L’évaluation porte sur plusieurs domaines et est globale

  Evaluation sociale
  Evaluation sensorielle (audition, vision, toucher)
  Evaluation nutritionnelle
  Evaluation de la marche et du risque de chute
  Evaluation sphinctérienne
  Evaluation des fonctions cognitives
  Evaluation du degré général d’autonomie

L’évaluation sociale Elle concerne :

le mode de vie actuelle

les personnes ressources : voisins, famille, amis..

Les ressources financières

Les désirs du patient et de sa famille

lorsque la personne âgée consulte le médecin ou va chez le pharmacien , il est assez facile de poser quelques questions sur l’organisation de sa vie : va elle faire ses courses ? rencontre t elle ses voisins, des amis... ? sa famille est elle présente ?

Et certainement plus chez le pharmacien a-t-elle des ressources suffisantes ?

Ceci permet de repérer des patients qui auront besoin d’aide à plus ou moins long terme

L’évaluation sensorielle Concerne la vision :

  La presbytie : difficulté à voir de près concerne les personnes à partir de 45/ 50 ans. Elle se corrige facilement par des verres correcteurs
  La cataracte : opacification du cristallin donne une vision floue, à un âge plus avancée. L’ablation du cristallin est devenue un geste chirurgical bénin qui se réalise sous anesthésie locale et peut être proposé jusqu’à un âge avancé. Les résultats sont bons si la rétine est en bon état (confère cours d’ophtalmologie)
  Les atteintes rétiniennes (déchirure, dégénérescence maculaire, rétinoptahie diabètique ou hypertensive sont beaucoup plus difficile à améliorer, c’est la cause qu’il faut traiter diabète, HTA)
  L’audition diminue doucement, gênant d’abord la vie en groupe, et conduisant peu à peu à isoler la personne âgée.
  Le médecin recherche une cause locale (bouchon de cérumen très fréquent, tympans lésés et apprécie le déficit. Mais la mesure sera réalisée avec un audiogramme.
  La correction auditive a beaucoup progressé et doit être envisagée dès que la gêne empêche la vie sociale. Plus la personne est appareillée tôt mieux elle s’adapte. Le coût peut être un facteur de non appareillage
  La sensibilité elle diminue aussi avec l’âge et ceci explique des troubles de l’équilibre et des chutes plus fréquentes

Evaluation nutritionnelle

  Le suivi du Poids permet de voir si l‘état nutritionnel est correct
  Des problèmes dentairess sont souvent à l’origine de trouble de la mastication et donc de sélection d’aliments
  L’évaluation qualitative (que mange la personne) est importante
  Les condition des repas : seul, en famille, en groupe..

Evaluation des fonctions éliminatoires

  Évaluer la continence, l’impériosité : le médecin doit poser systématiquement la question de fuites urinaires et déterminer si elles sont dues à une impériosité ( vessie contractile) ou à une laxité périnéale.
  Pour chaque situation il existe des solutions possibles : rééducation périnéale, relaxation vésicale , bandelette urinaire
  Evaluer les difficultés pour aller aux toilettes (étage, hauteur des toilettes, éloignement) qui peuvent faciliter les fuites.
  L’incontinence anale ets peu fréquente mais très handicapante et peu aussi se rééduquer
  Le pharmacien qui vend des protections doit pouvoir inciter à une consultation chez le médecin traitant pour améliorer ces incontinences qui pénalisent beaucoup la vie sociale

Evaluation cognitive avec mini mental statement test
  Si le score est inférieur à 26/30 une altération cognitive est évoquée
  Des tests plus simples permettent de dépister un trouble cognitif : test des 5 mots , test de l’horloge
  Un bilan étiologique (entretien, clinique, biologique, scanner cérébral ) est nécessaire devant un trouble mnésique
  la recherche d’un état dépressif aussi (cours de GS et module neurologique)

Evaluation des fonctions sociales

  L’échelle des activités instrumentales de la vie quotidienne, IALD = Instrumental Activities of Daily Living évalue la vie quotidienne de sujets dont l’autonomie est peu altérée.
  Echelle des activités de la vie quotidienne indice de KATZ

Trois niveaux de prévention existe très adaptés aux la problématique des personnes âgées

La Prévention primaire qui consiste à éviter la survenue d’une pathologie (éducation pour la santé, dépistage) (ex :conseils d’hygiène de vie pour éviter le diabète, éviter une fracture)

La Prévention secondaire qui consiste à éviter une complication (ex : traitement de l’HTA pour éviter AVC)

La Prévention tertiaire qui consiste à limiter les séquelles

( ex : hémiplégie constituée éviter les attitudes vicieuses)

QUE PEUT REPERER LE PHARMACIEN et comment peut il intervenir dans le processus du maintien de la qualité de vie

Rares sont les personnes âgées qui n’ont pas un traitement pour une maladie chronique car l’hypertension et les pathologies cardiovasculaires touchent un tiers des personnes âgées, l’arthrose, les maladies endocriniennes sont fréquentes et les PA consultent le médecin et vont chez le pharmacien

Réaliser une évaluation de l’état global de santé d’une personne âgée permet

· de mesurer les pertes

  mais surtout de positiver ce qui va bien
  et de corriger et stimuler ce qui est défaillant

Le médecin et le pharmacien sont certainement les acteurs de santé les plus rencontrés par les PA et ils doivent être des aidants naturels par leurs conseils et leur stimulation

POUR EN SAVOIR PLUS

Masse JF.Démarche d’évaluation en gérontologie. Rev Prat Med Gen 2004 ; 652/653:623-32.

Gonthier R. Le concept de fragilité .Impact médecin hebdo 2001:549:9-13

Ministère de l’emploi et de la solidarité. Comment remplir la grille AGGIR. Rev Prat Med Gen 1999 ;473:1581-86.

Cambois E Robine JM Vieillissement et restrictions d’activités : l’enjeu de la compensation des problèmes fonctionnels DRESS:2003 ; 261.

VIGNETTE CLINIQUE

Mme V. habite un quatrième avec ascenseur. Elle a 92 ans et vit seule depuis longtemps.

Sa fille unique a un cancer du sein métastasé et reçoit des chimiothérapies depuis plusieurs années.

Elle a une petite fille célibataire de 33 ans qui a petit garçon de 8 ans et un petit fils de 25 ans.

Elle souffre de lombalgies avec irradiation crurale droite, d’une hypertension modérée et de vertiges.

Elle a eu une PTH il y a 10 ans.

Elle entend plus ou moins bien mais voit assez bien avec ses lunettes.

Elle bénéficie d’une aide ménagère deux fois par semaine.

Elle fait une partie de ses repas elle-même, tient ses comptes mais ne sort plus toute seule mais un peu avec une voisine.

La kinésithérapeute vient deux fois par semaine.

Elle consomme des antalgiques de palier 2, un IEC, De la bétahistidine .

Elle gère elle-même ses médicaments

Quelle évaluation faite vous de cette personne ?