Collège Lyonnais des Généralistes Enseignants - UCLB Lyon I

Rencontre avec l’adolescent Dr Yves ZERBIB
  DMG de Lyon

« La journée « adolescent » »
  8h45 - 9h15 Accueil - données épidémiologiques.
  9h15 - 10h15 : Le contact avec un adolescent en consultation (jeu de rôle)
  10h30-12h00 : la norme et le pathologique.
  14h00 à 16h00 : crise d’adolescence et anxiété, troubles du comportement.., le normal et le pathologique.
  16h15 - 16h30 : Plénière (vidéo « adolescents et suicide »)
  16h30 à 17h00 : Évaluation de la journée

Définitions

• Adolescens : celui qui grandit.
• OMS : période de 10 à 19 ans.
• Période qui va de la puberté à l’autonomie matérielle...

L’adolescence est une période de questionnement

“A quelle catégorie est-ce que j’appartiens ? Qu’est-ce que je représente ? Que vais-je devenir ? Comment est-ce que je suis avec les autres ? Suis-je en mesure de me suffire à moi-même ? Quel type de personne suis-je ? Suis-je normal ?”

L’adolescent est donc en permanence en équilibre instable.

La consultation

C’est un véritable examen de passage :

Cette situation est spécifique de la Médecine Générale : 95% des adolescents vus en Médecine Générale ne présentent pas de pathologie organique. Le MG est donc confronté à des individus souvent non demandeurs de « soins curatifs ». Ils se situe bien dans le registre du soin primaire et de la prévention.

La problématique de l’adolescence est compliquée : il ou elle doit assumer son corps, le regard des autres, rompre ses liens de dépendance, se projeter dans l’avenir, faire face aux émotions et aux affects...

Les pré-requis nécessaires au médecin généraliste :

Le MG doit se souvenir que les relations transférentielle mais aussi contre transférentielle sont massives et immédiates dans ce type de consultation.

Cela impose pour les professionnels de santé :

1. Une écoute empathique : pour créer un climat facilitant, favoriser l’ouverture par une écoute centrée sur la personne dépourvue de jugement, de relever les « ressources » de la personne.
2. Des compétences élargies requise pour le travail en soins primaires.
   • sur le plan somatique
   • sur le plan psychique,
   • sur le plan social,
   • sur le plan scolaire
   • et autres ...

« Les rôles » du médecin

Définis par J. Wilkins dans son ouvrage Médecine de l’Adolescence : une médecine spécifique, Hôpital Saint-Justine (C.I.S.E.). 132-136.

  Coordonnateur (travail en équipe)
  Éducateur, accompagnateur actif
  Conseiller, agent négociateur
  Défenseur des droits des adolescents

« Nouveautés en matière de législation »

• Loi du 4 mars 2002, Code de Santé Publique.
• L111.2 : les mineurs ont le droit de recevoir eux même l’info et de participer à la prise de décision les concernant.
• L111.4 : le consentement du mineur doit être systématiquement recherché. * L111.5 : le médecin peut se dispenser d’obtenir le consentement du titulaire de l’autorité parentale quand il y a urgence. Le mineur doit être accompagné d’un majeur de son choix.
• L111.7 : l’accès aux informations médicales reste une prérogative du titulaire de l’autorité parentale. La communication aux mineurs doit se faire par le médecin de son choix.

Il sera donc nécessaire au médecin généraliste d’évaluer le degré de maturité du mineur, ses capacités de jugement.

Le déroulement de la consultation, données pratiques :

1. Bien faire préciser les motifs de la consultation, la demande. Qui la fait ? présence d’une tierce personne. Confronter les demandes. Savoir que la demande peut évoluer au cours de la consultation...
2. Bien définir son rôle auprès de l’adolescent :
   • Repréciser l’obligation du médecin au secret médical / la confidentialité
   • Se positionner en tant que professionnel médecin :
     • Neutralité bienveillante / empathie
     • Prudence relationnelle (pas de copinage...)
     • Démarche clinique »
3. Se situer dans un registre d’écoute attentive
   • Alterner compréhension et investigation. évaluer en écoutant / « enquêter » en interrogeant. Faire preuve de son intérêt, respect, confiance, bienveillance. Ceci témoignera de la prise en compte de son témoignage (ni minoré, ni banalisé, ni interprété...). L’adolescent va pouvoir témoigner sans être jugé.
   • L’écoute crée du lien, elle confronte la personne à une expérience de rencontre.
4. Reprendre l’histoire de « la maladie actuelle », et son histoire à lui (à elle). S’assurer que l’on est « compris » conduit à mieux se comprendre.
5. Préciser les antécédents personnels et familiaux.
6. Se dégager des « symptômes » et préciser les habitudes de vie de l’adolescent
   • S’intéresser à l’adolescent
   • Définir son environnement et la place qu’il occupe au sein de celui-ci
   • Repérer des points d’ancrage...
7. Ne pas oublier la démarche clinique
   • « Appareil par appareil »
   • En se souvenant de la demande initiale...
   • En tenant compte des processus « d’adolescence », (développement pubertaire, cotation de Tanner, crise d’adolescence)
   • Examen physique somatique
8. Evaluer la nature du contact avec l’adolescent
9. Evaluer le type d’interactions familiales
10. Faire des hypothèses en les faisant valider par l’adolescent (il va ou non se sentir compris)
11. Faire des Propositions (contrats) et les faire valider par l’adolescent puis par ses parents
12. Se souvenir de quelques règles d’or :
    • Ne pas utiliser le jargon de l’adolescent
    • Faire comprendre à l’adolescent qu’il est important
    • Essayer d’apprendre quelque chose à l’adolescent sur lui-même, lors de chaque consultation
    • Lui redonner envie, espoir confiance
    • Respecter rigoureusement ses engagements

A l’issue de la consultation il faudra reconnaître chez soi les échos soulevés par cette rencontre.

En effet dans toute approche centrée sur le patient (patient centred), la composante « patient as a person » est le plus souvent prépondérante, alors que la dimension « doctor as a person » est ignorée négligée. Il est donc important en tant que soignant de se demander quelles attitudes ou contre attitudes affectives sont survenues au cours de la rencontre ? Reconnaître les émotions et les nommer permet de les gérer plus facilement dans la relation médecin patient.

Le médecin généraliste doit éviter de se projeter sur la situation de l’adolescent et de sa famille. « On peut être médecin et parent d’un adolescent... », donc savoir faire la part des choses et se souvenir de notre propre adolescence...

Enfin, quelle place pour les parents ?

Le médecin généraliste devra rencontrer au moins une fois les deux parents.

• Ceci lui permettra de se positionner : le médecin ne se substitue pas à eux, n’est pas une autorité de substitution, n’est pas leur complice. Il faudra savoir s’interposer mais ne pas les remettre en cause devant l’adolescent.
• Il devra encore évaluer leurs capacités de mobilisation pour les inclure dans le projet de soins, les aider à dédramatiser et les rassurer sur leur capacités à être de bons parents.
• Il sera certainement utile de les amener à réfléchir sur leur propre adolescence, de les écouter et les guider pour modifier leur position parfois excessive dans le contrôle, l’exigence car ils sont dans la crainte de voir leur enfant leur échapper...

Quelques références

1. P. Alvin, D. Marcelli Médecine de l’adolescent ; Ed. Masson 2000
2. Binder P, Chabaud F. Accueil des adolescents en médecine générale : validation de l’usage d’un référentiel. Rev Prat Med Gen 2005 ; (19) ; 1307-1313.
3. D. Marcelli, A. Braconnier.Adolescence et psychopathologie, 5e édition ; ; ed. Masson ; 2000
4. Le monde des jeunes. Sciences Humaines. N°127 - mai 2002 ; 19-34.
5. Iandolo C. Parler avec le malade. Les éditions du médecin généraliste 1983 p.264
6. Watzlavick P. Une Logique de la Communication. Edition du Seuil Paris ; 1972 p. 286
7. Balint M. Le Médecin, son Malade et la Maladie. Petite Bibliothèque Payot ; 1973 p. 422