Collège Lyonnais des Généralistes Enseignants - UCLB Lyon I

AUTOUR DES VERTIGES

Cas clinique

Madame Marie Lucienne S. a 50 ans.

Ce jour elle vous appelle à domicile pour un épisode vertigineux qui l’empêche de se rendre à votre cabinet. Elle a vomit et se plaint que la tête lui tourne dès qu’elle bouge. Elle est comme cela depuis 2 jours mais ne vous a pas appelé car elle pensait que cela allait passer !Sa fille en vacances chez elle, a appelé car elle voudrait que sa mère soit soulagée, elle n’est pas particulièrement inquiète. Madame S. a très peur que vous l’hospitalisiez ce qui a motivé l’attente mais elle ne supporte plus psychologiquement d’être clouée au lit et d’être aussi mal , de ne pas vraiment pouvoir bien dormir. Elle est assez agitée, agitant pêle-mêle l’intoxication alimentaire ( il y a une bassine à côté du lit ) car elle a mangé des champignons frais à la crème, plus du chocolat car sa fille et petits enfants sont là, son cou bloqué et douloureux, ainsi que le dos, des serrements de poitrine, un mal de tête important qui lui rappelle ses migraines, des troubles visuels , le flou et ça tourne au moindre mouvement de la tête , la crainte d’avoir fait quelque chose au cerveau comme sa mère ...

L’examen clinique au lit est délicat car les mouvements sont appréhendés. Il n’y a pas de déficit neurologique moteur ou sensitif, pas de troubles sphinctériens, pas de troubles cognitifs, l’examen neurologique debout est impossible, réflexe photo moteur équivalent et normal

Voit assez flou, même avec ses lunettes, n’arrive pas à se concentrer pour lire, cela lui re-déclenche un vertige

L’audition explorée est normale à la voix murmurée, weber indifférencié, rinné normal

Pas de sifflements d’oreille ni de bourdonnements, l’exploration des conduits auditifs est normale sans bouchons ni infection

Les mouvements re-déclenchent le vertige

La nuque est difficile à mobiliser et présente des contractures musculaires, de même le laségue est à 45 degrés des deux côtés

Etat d’agitation assez important avec une demande forte de soulagement par une piqûre, douleur, vertiges et vomissements

SITUATION SOCIALE :

A quitté son métier de vendeuse en prêt à porter pour travailler dans l’entreprise de son mari comme secrétaire. Elle remplace les personnes en congé et n’aime absolument pas s’arrêter.

Le mari assez sportif, fait de la course à pied et dirige une entreprise qui vend du gros matériel technique sur toute la France.

Mariée 2 enfants :

l’ainée a 30 ans, infirmière et passionnée de plongée, elle a quitté la France pour la Réunion où elle travaille, s’est mariée, a fait deux enfants et continue à plonger .Elle revient régulièrement en France pour faire un séjour chez sa mère .

Le fils (27 ans ) est homosexuel connu de sa famille depuis 5 ans . Il vit bien mais sa mère a des difficultés encore avec cette vérité, encore dans la notion que c’est une maladie même si elle comprend

MODE DE VIE :

C’est une dame d’intérieur, peu sportive mais qui aime la marche en vacances.

Phobie de l’avion. Mal des transports

ANTECEDENTS :

  scoliose traitée par corset dans l’enfance et pour laquelle elle continue de faire régulièrement des séances annuelles de kinésithérapie car elle a facilement des douleurs lombaires avec des sciatalgies, des cervicalgies - elle a toujours été bien améliorée par une série de séance annuelles .
  Elle présente une hypothyroidie pour laquelle elle prend du Levothyrox.
  Elle est en période de ménopause avec bouffées de chaleurs assez typiques avec sueurs nocturnes et profuses qui l’obligent à se changer totalement.

AUTOUR DES VERTIGES

Les étudiants devront se poser les problèmes que soulèvent cette situation :

Vrais vertiges et faux vertiges : réunir les éléments cliniques permettant de différencier les pathologies neurodystoniques, les problèmes ORL, cervicaux, neurologiques, des vertiges.

Connaître les éléments de séméiologie clinique, para cliniques sur le diagnostic des vertiges

o Ecoute et interrogatoire, que doit on recueillir et comment

o L’examen clinique et les outils utilisables, à quoi servent -t-ils, sensibilité, spécificité

o Les gestes possibles au cabinet - le bouchon de cérumen, la manœuvre de hallpike, y répondre aussi dans le cadre de la médecine ambulatoire par exemple à domicile !

Place et importance des vrais vertiges

o Méniére

o VPPB

o Neurinome

o Névrite vestibulaire

o Vertige central

o Mal des transports

Place et importance des faux vertiges

· Le malaise vagal

· L’hypoglycémie

· La crise d’anxiété

· La comitialité

· L’hypotension

Le recours au spécialiste

  Rédaction de la lettre au spécialiste
  de quel réseau un généraliste doit disposer pour répondre aux motifs de consultation qu’il risque de rencontrer
  Les examens para cliniques et leurs déclinaisons en fonction des éléments cliniques

Les médicaments utilisables, les conseils, ce que l’on dit à un patient, quelle information donner au patient

Place de la rééducation vestibulaire

Vertiges et urgence Critères d’urgence, de semi - urgence et de non urgence de prise en charge des vertiges

Vertiges et psychosomatiquePlace de l’écoute active, de l’exploration du vécu du patient

BIBLIOGRAPHIE

Sémiologie du vertige site anjou http://anjoumedecine.free.fr/vertige.htm

Vertiges les examens utiles ou inutiles http://www.uvp5.univ-paris5.fr

http://cri-cirs-wnts.univ-lyon1.fr/Polycopies/Orl/ORL-14BIS.html

Sur le site du SFTG PARIS-NORD http://www.paris-nord-sftg.com/index.php3

DOCUMENTS D’INFORMATION A L’USAGE DES PATIENTS.

Vertige paroxystique positionnel bénin : de quoi s’agit-il ?

mise à jour : Septembre 2000

des inhibiteurs calciques dans le traitement des vertiges essentiels

New Approaches to the Management of Peripheral Vertigo : Efficacy and Safety of Two Calcium Antagonists in a 12-week, Multinational, Double-Blind Study
Otol Neurotol 2002 May ;23(3):357-363

Résumé : Jean-Pierre AUBERT SFTG Paris-Nord

http://www.urgence.com/med/accidents_plongee/index.html (site consacré aux accidents de plongée)

Articles référencés sur le site de Pub Med :

1 : Rev Prat. 2000 Oct 15 ;50(16):1847-53. Related Articles, Links

[Vertigo. Diagnostic guidelines] [Article in French] Sauvage JP.

Service ORL, CHU Dupuytren, Limoges.

2 : Rev Prat. 2001 Dec 1 ;51(19):2147-55. Related Articles, Links

[Vertigo (and treatment)] [Article in French] Bouccara D, Sterkers O.

Service d’ORL, hopital Beaujon, 92118 Clichy.

3 : Rev Prat. 2001 Dec 1 ;51(19):2147-55. Related Articles, Links

[Vertigo (and treatment)] [Article in French] Bouccara D, Sterkers O.

Service d’ORL, hopital Beaujon, 92118 Clichy.

http://fmcetoile.free.fr/references/cerf/CERF_neurologie.html Indications des examens d’imagerie

http://fmcetoile.free.fr/references/rmo/rmo3.htm RMO 3° partie Thème 61 « vertiges de l’adulte »

http://fmc.tourcoing.free.fr/PROGRAMME_FMC/VERTIGES/Vertiges_lyon.htm Fontaine Ph « les vertiges »

http://www.esculape.com/neurologie/migraine_anaes.htm : ANAES et migraines

ANAES Vertiges chez l’adulte, Stratégies diagnostiques, place de la rééducation vestibulaire Sept 97

http://www.univ-rouen.fr/medecine/doc_ref/Neurologie/Vertiges.pdf

Otologie : http://www.med.univ-tours.fr/enseign/orl/Otol/index.html

Prise en charge des vertiges revue prescrire 636 1999

Legent F mal des transports en train, concours médical 1999, 121, 34 2688

Bordure P, Rééducation d’un syndrome vestibulaire aigu, Concours Med, 2000, 122-08, 561

Bordure P Une maladie de Ménière ? Concours Med 2001, 123-24/25, 1647

Valamalle R., Mal des transports, Rev Prat MG 2001, 15, 541, 1244-1245

Les vertiges en médecine générale

Prévalence : 5% des consultations en médecine générale et 10 % des consultations ORL

Une enquête au Royaume Uni 1981/ 1982 avec 143médecins et sur 307803 personnes rapporte 8.5 consultations par an pour 1000 individus réalisées pour vertiges ( vertigo ) et 14.7 pour 1000 pour sensations vertigineuses ( dizziness)

Définitions et diagnostic différentiels des vertiges, un temps fondamental de la consultation

Le dictionnaire donne deux sens, tourner et considérable (quantité) qui se retrouve pour le patient dans la sensation de mouvement de soi et/ ou de l’environnement avec une sensation de vide traduisant un événement considérable psychique ou physique.

Le médecin considère une illusion de mouvement produite par le SNC, conséquence d’une résolution d’un conflit sensoriel entre les 4 acteurs de l’équilibre : SNC, oreille interne (vestibule, proprioception de la tête), la vision, et la proprioception générale du corps.

Il faut retrouver un mouvement erroné ou inadapté rendu certain par la présence d’un nystagmus.

Un point orientera le raisonnement , c’est la demande de visite à domicile pour un patient alité à cause ‘un vertige et qui vomit chque fois qu’il essaie de se lever

Après l’épisode, l’interrogatoire et écoute minutieuse : description , durée, accompagnement par des signes neuro végétatifs, des signes cochléaires, des signes neurologiques et le contexte (personnel, famille, prise de médicaments, contexte infectieux, mouvement déclenchant) permettent d’orienter les recherches diagnostics. Ceci serait à développer +++

Question qu’on se pose	Faire préciser par le patient	Orientation diagnostique
ATCD
TRAITEMENTS
Aigu Récurrent	Durée Par crise	30 s VPBB 12 h névrite, wallenberg ménière

Tableau pas assez informatif, est il utile ???

L’examen clinique s’attache en particulier à l’examen de la TA debout couché, des tympans, examen vestibulaire et neurologique.

3 critères permettent d’affirmer un vrai vertige : des caractéritiques évocatrices ( citées) présence de signes associés et absence d’atteinte vestibulaire à l’examen

Eliminer les diagnostics différentiels

Malaise vagal

Malaise hypoglycémique

Causes cardiaques

Hypotension orthostatique

Trouble du rythme

Iatrogénie ou toxiques : médicaments, CO, LSD..

Psychiatriques

Neurologiques : sensibilité profonde, extrapyramidal, insuffisances vertébro basillaire, cérébelleux, troubles oculaires

Autres : comitialité, anémie

VERTIGES et trousse de visite

Agenda et carnet d’adresses ! Relation, ambulances, laboratoire, centre anti poison, hopital

Livres palm pocket pc : vidal, aide prescription, ordonnancier

Matériel : tensiomètre, etc....

Médicaments : G 30%, valium injectable, primeran comp, tanganil injectable

VERTIGES URGENCES SEMI URGENCES +

Vertiges et fièvre :

Vertiges et signes neurologiques extra vestibulaires,

vertiges + céphalées,

vertiges + traumatisme crânien,

vertige + surdité unilatérale brusque ( urgence fonctionnelle)

CRITES DE GRAVITE ET HOSPITALISAITON DANS LES VERTIGES -

Reprend le précédent avec un arbre dg des vertiges et des examens non adaptés à l’ambulatoire 0 PRéciser

CRITERES HOSPITALISATION DES VERTIGES ++

SOUS FORME d’arbre décisionnel, sur les pathologies sans donner les clés pour le déterminer , sinon plus complet que le précédent

ORIENTATION DG SELON DUREE ETC +

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES VERTIGES -

EXAMEN ORL DES VERTIGE -

Otologique, vestibulaire et autres ( élimination ) assez détaillé

Caractéristiques d’un vertige d’origine centrale tableau ++

Syndrome vestibulaire	périphérique	Central
vertige	Intense franc+ sg digestifs	Moins franc, sensation instabilité
nystagmus	unidirectionnel	multidirectionnel

etc

principales causes centrales ; liste

le syndrome vestibulaire deux composantes -

idem entre central et périphériques

les vertiges d’origine labyrinthiques ++

la maladie de ménière - dg, traitement ,

neuronite vestibulaire

vppb

les vertiges symptomatiques -

les vertiges périphériques etiologie et caractéristiques -

idem précédent juste liste sans développement

TOUT CECI SERAIT A SYNTHETISER Avec signes cliniques, examen à réaliser, signes de gravité et conduite à tenir

VPPB ++

DESCRIPTION et traitement par, écrit

Vppb : idem, juste un brouillon écrit à la main !!! -

Arthrose cervicale et vertige +++

Travail intéressant qui après les liens physiopathologiques explore un examen clinique réalisable en ambulatoire puis l’applique à ce cas clinique entre probable , pas probable avec une riche bibliographie + un article en anglais : « neurophysiology of vertigo with special référence to cervical vertigo a review »

STRESS ET VERTIGES -

MANIFESTATIONS PSYCHOSOMATIQUES ET VERTIGES ++

Vertiges et psychosomatique -/+

Deux pages mais décrit le vertige postural phobique de manière assez précise

VERTIGES IATROGENES ET POST TRAUMATIQUES ++

Intéressant et aborde la pharmacovigilance ...

Vertiges toxiques étiologies ++

Bonne revue claire et description sur le cas , hypothèses fournies

INTOXICATIONS PAR CHAMPIGNONS +

Bien documenté

Intoxication au CO ++

Description clinique et éléments de diagnostic, discussion sur le cas

Migraines et vertiges -

Juste un cours sur la migraine

Alcoolisme et vertiges -

Un texte sur alcool par sur les manifestations vertiges