Collège Lyonnais des Généralistes Enseignants - UCLB Lyon I

MODULE RHUMATOLOGIE traumatologie 2 heures en 2 me année

Grande fréquence des motifs de consultations et de soins, touchant surtout une population de personnes vieillissantes, certaines problèmes de santé publique, assez facilement pour la plupart ayant une solution simple de conseils et de médicaments d’accès autorisé. Classification en maladies ostéo articulaires dont arthrose, ostéopathie dont ostéoporose, tumeurs, pathologie rachidiennes et pathologies abarticulaires comme les tendinites. Maladies loco régionales ou manifestations loco régionales de maladies générales . Anatomie de chaque articulation 20 ‘

« dans ce chapitre sera présenté des planches avec des commentaires rapides afin de remettre en mémoire l’anatomie et commencer à faire comprendre le mécanisme des pathologies » . sont présentés les os, le cartilage, les ligaments, les tendons, la musculature et la mécanique articulaire. » Colonne vertébrale os et moelle, racines, disques

Colonne cervicale

Anatomie, a toi de changer l’intituler

Epaule

anatomie de l’épaule

rapports osseux, musculaires et tendineux

Genou

anatomie du genou

les ligaments, les deux articulations, les ménisques

Cheville

anatomie cheville et pied

les ligaments, les tendons, les articulations

Hanche

Coude

Main, pied

Les signes cliniques 20 ‘

Les motifs de consultations les plus fréquents sont la douleur et ses conséquences sur la vie de tous les jours : retentissement psychique, insomnie, diminution ou impossibilité des mouvements, réduction des activités. S’il est facile de demander la localisation ( ou ?) il faudra demander comment et depuis quand ?, quand à l’intensité elle est difficile à mesurer. Douleur mécanique, inflammatoire COMMENT ? Mécanique avec un dérouillage matinal court , apparition à l’effort et une amélioration au repos, douleur nocturne au changement de position Inflammatoire : important dérouillage, disparaît la journée et réapparait la deuxième moitié de nuit Durée : récente ou chronique ( supérieure à 3 mois ) Les médicaments utilisés qui ont pu avoir une action : Effets des antalgiques, des anti inflammatoires mais aussi des conditions de vie, vacances ( incidence du travail) et facteurs d’anxiété. Oedème, enflure, chaleur, couleur Il est important de rechercher par des questions des modifications des articulations sur leur volume, couleur, chaleur. Ceci sera recherché ensuite dans l’examen clinique par la palpation et l’inspection.

Notion traumatique (chute, torsion

L’examen clinique 20 ‘

La marche, le mouvement Il est important de voir se déplacer la personne, utilisation de cannes par exemple et de mesurer les difficultés. Un aller retour dans un couloir, un demi tour, se lever ou s’asseoir d’une chaise renseignent beaucoup sur les capacités fonctionnelles d’une personne. La mobilité de l’articulation Chaque articulation sera examinée en mesurant sa fonction habituelle : amplitude articulaire normal au repos ou en action par le patient. Ces éléments sont mesurables ( exemple colonne vertébrale avec la mesure de la distance main sol ou de la flexion de la colonne par l’indice de schöber. Indice de laségue dans la hernie discale, mesure de la flexion extension du genou ... Les mouvements sont : flexion extension, rotation, abduction et adduction. Mouvements passifs et mouvements actifs. Son aspect... L’articulation peut être gonflée, déformée anormalement, peut présenter une tuméfaction dure ( tumeur, exostose ) Percussion : la percussion d’une pièce osseuse entraînant une douleur vive peut signer une fracture, une tumeur, une algodystrophie. Percussion du muscle - réflexe idio musculaire Examen neurologique La recherche des réflexes dans les régions dans lesn régions concernées, ainsi que la sensibilité ( profonde superficielle, au chaud/froid, douleur EXAMEN NEURO MUSCULAIRE Il est important de mesurer aussi le tonus musculaire, de mesurer la force musculaire ( 0 paralysie à V force normale)

Les examens para cliniques 20

‘ L es examens para cliniques sont choisis en fonction des éléments précédents et souvent négociés avec les patients.La radiographie notamment est souvent demandée dans un rôle idéalisé et surestimé. En effet sur une radio on ne voit que les os ... Radiographie simple Elle est évidemment utile en cas de tuméfaction dure, de suspicion de facture, de suspicion d’algodystrophie. Facile à réaliser Elle est plus que discutable dans les lombalgies sans sciatique, Elle peut avoir une valeur de comparaison d’évolution dans les arthrose notamment la coxarthrose. Scanner et IRM Scanner ; premier examen explorant les tissus mous et a beaucoup apporté dans l’évaluation de la hernie discale.L’IRM ( imagerie par résonnance magnétique ) apporte une définition plus fine et est très utilisée dans l’exploration du genou, des ménisques et des ligaments croisés , bien sûr dans les hernies discales Couplé avec une arthrographie ( injection de produits de contraste dans l’articulation) cet examen explore parfaitement les pathologies tendineuses de l’épaule. Le choix entre les deux techniques se heurte à un nombre restreint d’appareils d’ IRM// appareils de scanner. Echographie Examen bien à la mode , notamment en médecine du sport. Elle peut explorer des muscles ( déchirure), des tendons, des éléments kystiques mais globalement de très peu d’intérêt et sujette à discussion. ELECTRO MYOGRAMME Cet examen mesure les potentiels de conduction des ners périphériques à l’aide de faibles courants. Il permet de mettre en évidence les souffrance des nerfs comprimés et de poser de bonnes indications de scanner ou IRM. DEN SITOMETRIE OSSEUSE Remboursée depuis juillet 2006 Donne la valeur de la masse osseuse : en T score : de normal, ostéopénie, ostéoporose, ostéoporose confirmée ( T < 2.5 ) La biologie à la recherche d’une inflammation, goutte, infection VS et proteines de l’inflammation (proteine C) Donne la notion d’une inflammation mais pas étiologique VS peut être modifiée par l’anémie ou polyglobulie, âge etc.. L’acide urique, témoin de la goutte Les GAMMA GLOBULINES Hypo, hyper en poly clonale ou monoclonales, porte d’entrée à des recherches de pathologies plus complexes et rares. Les facteurs rhumatoides : polyarthrite rhumatoide Auto anticorps :maladies auto immunes qui ont des manifestastions articulaires Antigène HLA ; pour spondylarthrite ankylosante Recherche d’une myolyse / CPK LDH , myosite et myopathies

Les traitements possibles

Les médicaments en rhumatologie doivent répondre au bénéfice/risque et être choisis avec précision. Ils s’accompagnent très souvent de régles hygiéno diététiques comme perdre du poids, stopper l’alcool, avoir une activité physique régulière Médicaments de la douleur : Traitements de premier recours ils sont classés en trois paliers classiques Palier 1 paracétamol aspirine ; palier 2 Association avec des morphiniques ( tramadol, dextropropoxyphène et codéine) ; palier 3 morphine et équivalents De plus en plus de douleurs chroniques sont traitées en palier 3 de façon continue Médicaments anti inflammatoires stéroidiens et non stérodiens Corticoïdes - risque ostéoporose, blocage surrénalien etc AINS : risque rénal, cardiaque, ulcère

Infiltrations En articulaire ou péri articulaire, ou péri tendineux, ou dans un lieu douloureux, elles ont des indications de deuxième, troisième intention, parfois utiles comme dans le canal carpien/ mise ne place localement d’un corticoide retard Respect de contre indications identique médicaments précédents Immobilisation Atelles de toutes sortes pré fabriquées ou moulées sur le patient S’enlévent facilement Rôle de reposer une articulation douloureuse : rhizarthrose du pouce par exemple ! Kinésithérapie, cures thermales Le kinésithérapeute, allié important dans les maladies arthrosiques, Fait un bilan avant après Objectifs de non douleur, d’amplitude articulaire, de force musculaire, d’activité + ou - Physiothérapie Dans les cures thermales la prise en charge est quotidienne sur 21 jours avec 3 examens médicaux.

Pathologies fréquentes 40 ‘ Arthrose - genou, hanche, colonne

Maladie de l’articulation caractérisée par une usure du cartilage associée une ostéophytose marginale, à des remaniements de l’os sous chondral et à une inflammation minime de la membrane synoviale.La maladie résulte le plus souvent d’une surcharge mécanique qui aboutira à une authentique maladie biochimique du cartilage. Le défaut de réparation des premières lésions aggrave la maladie qui s’installe dans un cercle vicieux. Arthrose symptomatique ou arthrose radiologique donnent des notions épidémiologiques très différentes. Prévalence6 millions d’arthrosiques en France, arthrose membre/arthrose du rachis de 1,6 Incidence ; 2/1000 adulte par an pour gonarthrose, 0.5 pour coxarthrose. Deuxième cause d’invalidité après les maladies cardio vasculaires, 0.8% des dépenses de santé en France. Topographie : genou, hanche, doigts, parfois polyarthrose. Facteurs de risques Facteurs généraux : âge, sexe surpoids, facteurs génétiques Facteurs locaux : traumatismes, ménisectomies, sports, laxité articulaire, inégalité des membres inférieurs COXARTHROSE (photos) Aspect, clinique avec une douleur de hanche ou genou, limitation des mouvements, consommation d’antalgiques, pose d’une prothèse en 8 ans en moyenne, très anciennement traitée GONARTHROSE Idem clinique : indication d’intervention après les conseils, de varisation ou valgisation puis prothèse ARTHROSE DIGITALE Intephalangienne : médicaments , orthèse Trapézo métacarpienne, peut être chirurgicale Autres : poignet, coude, épaule

Cervicalgie, Lombalgie, hernie discale

Cervicalgie Cervicalgie commune : mécanique, cervico céphalées allant jusqu’au sourcil, cervico scapulalgies, sensations ébrieuses ou acouphènes, névralgies cervico brachiales Autres causes : épaule, pseudopolyarthrite rhizomélique, affection ORL, neurologique, vasculaire Dorsalgie, lombalgie Autres causes : cardio vasculaires, pleuro pulmonaires ou digestives, coliques néphrétiques Ici aussi les formes les plus fréquentes sont les formes mécaniques communes. Dérangements mécaniques avec syndrome cellulo tenomyalgique repérable en palpé roulé Lombalgies discales avec parfois des complications radiculaires ( sciatique)

Tendinites les plus fréquentes

La tendinite est une inflammation du tendon, insertion du muscle sur l’os, lors de sollicitations pas vraiment violents mais plutôt répétitives . L’examen clinique explore les mouvements du tendon et reproduit la douleur : ex tendinite du long biceps ( manœuvre du palm up, faire relever l’avant bras du patient en posant la main sur sa paume ouverte vers le haut déclenche la douleur), tendinite du sus ou sous épineux ( faire relever les bras tendus sur les côtés, paumes dirigées vers le bas, le médecin exerçant une pression sur les deux mains déclenche une impossibilité de relever les bras à cause de la douleur) Ces pathologies guérissent plutot spontanément en au moins une année quelque soit le traitement qui peut être rééducation, repos, antalgiques , infiltrations Ostéoporose ou déminéralisation diffuse En dehors de causes prévisibles ( corticothérapie, antécédents familiaux ..) problème surtout de la femme ménopausée Prévention importante par l’activité physique et une alimentation suffisamment riche en Calcium, Ostéodensitométrie, dosage de la vitamine D Manifestations par une fracture de vertébre, col fémoral et poignet qui implique alors un traitement diphosphonates et éventuellement un apport de calcium et de vitamine D

Goutte

Hyper uricémie Touche homme, surtout pléthorique et ayant une consommation d’alcool, aussi des femmes notamment sous médicaments anti hypertenseurs. Typique ; fluxion articulation métacarpophalangienne du gros orteil, ne supporte pas les draps, nocturne ( chaud, rouge) mais peut toucher d’autres articulations.

ARTHRITE SEPTIQUE

 ; cadre des infections des articulations Peut ressembler à la crise de gouttes mais fièvre et altération état général, parfois infiltration avant ( complication ).

Maladies inflammatoires citées seulement

Polyarthrite rhumatoide

Mais il est temps d’arrêter car cela fait beaucoup et ne tiendra pas dans deux heures moins la pause et après la dermato ....