Collège Lyonnais des Généralistes Enseignants - UCLB Lyon I

Collège des généralistes enseignants
Et maîtres de stage
Département de médecine générale
Université Claude Bernard Lyon 1

SEMINAIRE - FIN DE VIE A DOMICILE

““« SEMINAIRE / 7 HEURES d’enseignement »””

Proposé chaque semestre (deux par an), 36 étudiants maximum, 3 enseignants de médecine générale, pas d’autres intervenants ?

Matériel

  3 salles ou une grande salle (36) et deux petites salles (12)
  Vidéo projecteur 1
  Rétro projecteurs, un dans chaque salle ou au moins tableaux papiers, feutres
  Transparents, crayons à transparents
  Remise d’un document général et bibliographie
  Evaluation (présence dont arrivée et départ à l’heure, participation, pré et post test)

Les objectifs

Principal

Décrire les compétences nécessaires pour être capable d’accompagner un patient en fin de vie à domicile en soins primaires ambulatoires de sa sortie hospitalière jusqu’à son décès et après.

Objectifs pédagogiques

A la fin de ce séminaire les apprenants doivent pouvoir

  1.Décrire et connaître les conditions matérielles du maintien à domicile,
  2.En connaître et en repérer les freins et les limites
  3.Savoir évaluer la douleur aigue et chronique, physique et psychique
  4.Discerner les différents types de douleur et y adapter des solutions thérapeutiques efficaces et validées
  5.Utiliser les médicaments de la douleur, les prescrire correctement et en connaître les principaux effets secondaires
  6.Connaître, soigner et prévenir les autres signes cliniques pour éviter les hospitalisation abusives ou les souffrances inutiles (escarre, fécalome, etc ...
  7.citer et avoir pratiqué les éléments relationnels de l’annonce d’une mauvaise nouvelle, du travail de deuil dans ses trois étapes, annoncer une maladie grave, annoncer un mauvais pronostic, annoncer la mort
  8.citer et avoir pratiqué les éléments techniques et relationnels d’accompagnement des proches d’un patient en fin de vie, pendant et après le décès.

DEROULEMENT

9.00- 9.15 présentation
Introduction rapide
Incidence prévalence, législation (Disciplinarisation, volonté politique ), enseignement - état des lieux rapide ( nombre de décès etc. ...
Type de patients concernés - cancérologie, neurologie (parkinson SEP, démences Alzheimer)
Apporter la discordance du peu de contact du futur médecin avec cette réalité ( à trouver)humaine, personnelle et professionnelle

Les définitions - euthanasie, acharnement, accompagnement seront abordées dans les ateliers

9.30 Ateliers 1.30 heure, pause comprise objectifs 1 et 2

Tour de table quelles sont les problèmes techniques que vous pensez avoir au sujet du maintien à domicile d’un patient en fin de vie ? 30 minutes
OU présenter un cas clinique lu pour créer l’ambiance et ensuite on demande les problèmes techniques, relationnels et de compétence professionnelle soulevés

(Vous devez organiser le maintien à domicile de monsieur X qui rentre de l’hôpital où l’on ne lui fait plus rien - cas, organiser le maintien et écrivez le programme de soins (6 et 6 qui présentent les uns aux autres) ou 3 groupes de 4 )

Récupérer les informations sur un Métaplan
Les freins et les facilitateurs
Les éléments techniques et de cadre de vie indispensables mais aussi la dimension humaine, autonomie, dimension personnelle et dimension sociale

•patient en premier lieu ; ce qu’il souhaite, ce qu’il craint, ce qu’il ne veut pas imposer aux autres
•médecin - sa disponibilité : jusqu’où et comment la permanence de soins
•famille - quelles sont ses disponibilités, quels sont les maillons forts, faibles, de quoi se rendent ils compte ? les incompatibilités
•entourage - cela va avec la famille mais aussi les associations, la religion etc. (diapo de Marc Gallavardin)
•matériel - de quoi as ton besoin, comment cela se prescrit, achat etc...( tableau du séminaire précédent ) .
•les autres intervenants et la coordination de l’équipe ( diapo si nécessaire)
.les éléments financiers

11.00 Deuxième atelier petites vignettes objectifs 3.4.5

Présenter des vignettes sur chaque problème et les faire résoudre au groupe
Variante , chaque groupe résout un problème et le présente aux autres , cela est plus chronophage mais les implique plus

Même si on aborde la souffrance psychique, rester dans le domaine physique sauf pour différencier les deux car celle-ci sera abordée dans l’après midi, sachant que il faut en premier lieu traiter la douleur

Prescription des antalgiques, notamment morphiniques
Matériel VIDAL de cette année ou sur informatique
Réponse du groupe aux cas présentés , faire écrire les ordonnances

12.00 - midi repas13.30- atelier

1.- première partie - les autres problèmes, comment les résoudre, 1..00 obj 6.

Questions courtes et réponses du groupe

Présenter des vignettes sur chaque problème et les faire résoudre au groupe
Variante , chaque groupe résout un problème et le présente aux autres , cela est plus chronophage mais les implique plus

Prévention des escarres

Fécalome, rétention d’urines

Encombrement de fin de vie - scopolamine

Les soins de bouche

Surinfections pulmonaires, urinaires

A charge de qui, le médecin généraliste ou un temps rapide hospitalier programmé



2 - deuxième partie, les éléments relationnels 14.30 objectifs 7. 8

« Ces objectifs doivent rester dans la compétence professionnelle - il y a du droit, de la déontologie, de la morale, de l’éthique dans les questions qui seront abordées - il faudra renvoyer les étudiants au séminaire éthique ou anthroplogie pour en débattre, le séminaire fin de vie , à mon avis , ne doit que soulever les questions, il sera trop court pour en débattre donc frustrant et en plus il manquera les éléments de la décision éthique »

Enseignant peut jouer le malade ou les étudiants, être très attentif à l’émotionnel dans cette partie, savoir arrêter.
Groupe essaie d’annoncer la mort prochaine (prévoir un cas bien sûr)
Autre idée de jeu, la femme qui demande dans la pièce à côté du patient pour combien de temps il en a
Troisième point - pendant et l’après décès , tour de table ou rencontre de la famille ou du conjoint

Idée de mettre en évidence les éléments importants

_ ?Aborder les stades de Kubler Ross , ( mauvaise nouvelle, aggravation et mort, deuil )

_ ?Aborder l’annonce d’une mauvaise nouvelle

_ ?Aborder le deuil dans le cadre de la famille

_ ?Secret médical (peut être abordé dans le premier atelier)

_ ?Comment avoir du temps avec le patient sans autre présence

_ ?La demande d’euthanasie, acharnement (cf. séminaire éthique), donner les définitions sans plus

_ ?Le deuil après, famille et entourage qui se prépare avant avec le docteur, les soignants et dont le docteur peut faire partie .

3 - 16.30 petite pause

4 - 16. 45 -
Réponse à ce qui n’aura pas été fait en atelier, questions des groupes ramenées par les enseignants ou les points forts qui peuvent profiter à tous
La mort à domicile - technique, humaine, administrative diapo
La qualité de la vie ? qualité de la mort (diapo)

5 - 17 h 17h 15 - évaluation, remise documentation,

ANNEXES

Cas pour les objectifs 1 et 2 ( rappel que cela peut être un tour de table)

La fille de madame P. Simone a demandé de vous rencontrer à votre cabinet. Vous êtes le médecin traitant de ses parents depuis de nombreuses années.
Madame P., 85 ans, va sortir du service de médecine où vous l’avez hospitalisée suite à une chute avec impotence douloureuse. Elle avait une fracture de bassin. La mauvaise nouvelle c’est qu’il s’agit d’une fracture pathologique sur métastases , probablement du cancer du sein pour lequel elle avait été soignée il y a plus de 15 ans. Elle est sous traitement freinateur.
D’après sa fille elle marche avec une aide et souhaite rentrer dans sa maison. Elle n’est pas très chaude, aurait préféré une maison de convalescence mais sa mère ne veut pas et il n’ y a pas de place immédiatement.
Madame P a cette fille et deux fils, entre 50 et 60 ans, la fille habite le village, les fils sont à Lyon et à Marseille. Cette fille de 55 est une enseignante récemment en retraite qui a 3 petits enfants qu’elle garde pendant les vacances scolaires
Madame P assurait seul l’entretien de son F4 , très active et faisait ses commissions. Elle habite l’immeuble avec son mari depuis 45 ans et est née dans le village où elle participe activement à la vie associative, repas, cartes, gymnastique volontaire.
Son mari également, 86 ans, n’a pas de maladie particulière et reste très actif. Depuis l’hospitalisation de sa femme il s’est débrouillé tout seul.

Ils habitent dans un immeuble du village où vous exercez. C’est au deuxième étage avec ascenseur, avec 3 petites marches pour arriver au palier. L’appartement comprend une petite cuisine, un salon salle à manger et deux chambres. Ils en occupent une avec une chambre ancienne, l’autre chambre est occupée par un bureau. Monsieur P est philatéliste et madame P y entrepose les travaux de couture et repassage.

Madame P mesure 1.70 m pour 90 kilos. Elle est soignée pour son hypertension artérielle depuis 1966 avec de l’isoptine 120 le matin et le soir, du Zestoretic le matin. Elle présentait une ostéoporose que vous traitez en prévention primaire à l’ IDEOS et pour ses douleurs elle prenait du dextro propoxyphene paracétamol à la demande, pas tous les jours.
Elle était avant sa chute en ALD pour hypertension compliquée (deux médicaments).

Travail de cet atelier

Mettre en place avec la fille le programme du maintien à domicile

Immédiat

A court terme

A moyen terme

A long terme

Sur le plan des personnes - sur qui s’appuyer, comment mesurer les possibilités, comment les présenter
Gestion avec le service hospitalier, quelles relations, fiche de liaison état clinique , des possibilités de la patiente
Gestion avec les soignants, prévoir
Gestion avec l’entourage

Sur le plan matériel, quel matériel, quelles ordonnances, achat location

Sur le plan administratif

Sur le plan financier

Ne pas oublier qui est la personne soignée mais aussi les conséquences sur entourage

Programmer les consultations à domicile et la coordination

Rester sur le plan purement technique, garder les questions d’épuisement pour la deuxième partie de l’après midi

Objectifs 3 et 4 // une heure

  Vignettes Ou questions sur la douleur cancéreuse
Tous ces cas sont en soins ambulatoires , qui est le sujet du séminaire Premier cas - Monsieur Paul H a 50 ans. Il est insuffisant respiratoire après pneumectomie totale gauche pour cancer à petites cellules. Il se plaint de douleurs vertébrales et de sciatalgie en rapport avec une métastase vertébrale L4 . il présente une récidive de son cancer pulmonaire à droite.
Vous le suivez à domicile en HAD - il était calmé jusqu’alors par deux EFFERALGAN CODEINE, quatre fois par jour. Sa douleur vertébrale et sciatique n’est plus assez calmée ce jour !

  Quels outils utiliser pour évaluer la douleur ?
Echelle visuelle, échelle HAD, retentissement sur le comportement quotidien, évaluation de la prise des médicaments (cf. travail de thèse de MFLG)

Quels médicaments pour quelle douleur !

oDifférencier en pratique une douleur nociceptives ou par excès de nociception ou par désafférentation ( neuropathiques ou neurogènes ) , parfois mixtes ? pertinence thérapeutique

oDouleurs osseuses = AINS

oCéphalées par hypertension intra crânienne = CORTICOIDES

oDouleurs viscérales = antalgiques non spé + corticoides

oDouleurs par compression = antalgiques non spé+ corticoides+ psychotropes

oColiques abdominales

oDouleurs par infection

  Les principes - la voie orale, l’horaire fixe, un choix en trois paliers, individualiser, ne rien négliger
Travailler sur l’initialisation d’un traitement à la morphine
Travailler sur les doses, la non limitation avec les textes légauxY a-t-il une dose limite des traitements à la morphine ?

Connaissances ( on donnera un document , plutôt travailler sur le maniement )
-paliers de la douleur

-fentanyl transdermique ? quelle dose

-morphine ? quelle doses, quelles formes existent

-.......

  Faire écrire au groupe l’ordonnance d’une première prise de morphine et y associer les conseils Documents, les différentes formes, les équivalences de doses confèrent les dossiers Prescrire

ATELIERS APRES MIDI

PREMIER ATELIER Questions courtes et réponses du groupe

Présenter des vignettes sur chaque problème et les faire résoudre au groupe
Variante , chaque groupe résout un problème et le présente aux autres , cela est plus chronophage mais les implique plus

Prévention des escarres
Fécalome, rétention d’urines
Encombrement de fin de vie - scopolamine
Les soins de bouche
Surinfections pulmonaires, urinaires

A charge de qui, le médecin généraliste ou un temps rapide hospitalier programmé

- Monsieur Antoine B a 77 ans. Il a un cancer de l’œsophage très sténosant pour lequel il a une gastrostomie. La famille le garde à domicile.
-la sonde est à changer tous les mois
-il a un traitement de Moscontin 30 mg le matin et le soir
-Tranxene 10 matin, midi et soir
-Médrol 16 , 2 comprimés le matin

Vous passez régulièrement deux fois par semaine, ce matin il se plaint d’être constipé et il vomit. Vous constatez qu’il respire plus rapidement que d’habitude.

DEUXIEME ATELIER DUREE DEUX HEURES

« Ces objectifs doivent rester dans la compétence professionnelle - il y a du droit, de la déontologie, de la morale, de l’éthique dans les questions qui seront abordées - il faudra renvoyer les étudiants au séminaire éthique ou anthroplogie pour en débattre, le séminaire fin de vie , à mon avis , ne doit que soulever les questions, il sera trop court pour en débattre donc frustrant et en plus il manquera les éléments de la décision éthique »

Enseignant peut jouer le malade ou les étudiants, être très attentif à l’émotionnel dans cette partie, savoir arrêter.
Trois parties de 30 minutes , 10 mn jeu et 20 mn de débriefing

Groupe essaie d’annoncer la mort prochaine (prévoir un cas bien sûr)
« thème : vous allez expliquer à cette patiente à domicile en soin palliatif qui ne supporte plus l’endoxan prescrit depuis sa sortie hospitalière que vous allez arrêter ce traitement qui n’a plus d’efficacité pour son cancer du colon
Autre idée de jeu, la femme qui demande dans la pièce à côté du patient pour combien de temps il en a - il est dans la pièce à côté, porte ouverte et il est conscient !
Troisième point - pendant et l’après décès, tour de table ou rencontre de la famille ou du conjoint

Idée de mettre en évidence les éléments importants

_ ?La relation triangulaire ( médecin, patient, famille) , ressentis, jugements etc.

_ ?Aborder les stades de Kubler Ross , ( mauvaise nouvelle, aggravation et mort, deuil ) DIAPO TRANSPARENT

_ ?Aborder l’annonce d’une mauvaise nouvelle TRANSPARENT

_ ?Aborder le deuil dans le cadre de la famille ( jeu de rôle )

_ ?Secret médical (peut être abordé dans le premier atelier avec les soignants , dans le jeu avec la famille ou après

_ ?Comment avoir du temps avec le patient sans autre présence cas 2

_ ?La demande d’euthanasie, acharnement (cf. séminaire éthique), donner les définitions sans plus

_ ?Le deuil après, famille et entourage qui se prépare avant avec le docteur, les soignants et dont le docteur peut faire partie.

DOCUMENT REMIS

DOSSIER PRESCRIRE

TEXTE DE LOI SUR LA FIN DE VIE

QUESTIONNAIRE DOULEUR CHRONIQUE ( thèse LYON)

Bibliographie

Non exhaustive, les incontournables

Thèse médecine générale sur la fin de vie à domicile
Références à retrouver
La douleur chronique en médecine ambulatoire et son traitement, thèse Lyon 2003 :128 JANDOT dit DANJOU Martin

  Accueillir la mort E Kübler ross ed du Rocher
  Mieux soigner les malades en fin de vie La revue Prescrire juin 1997/tome 17N 174. page 431-439
  Mieux soigner les malades en fin de vie 2, La revue prescrire decembre 1997 /Tome 17 N 179 page 829- 839
  Soins palliatifs : utiliser largement la morphine orale la revue prescrire septembre 1997 /Tome 17 N 176 pages 594-598
  Scopolamine, la référence contre les râles agoniques la revue prescrire avril 2001 /Tome 21 N 216 pages 252- 255
  Assemblée nationale , rapport de la commission spéciale chargée d’examiner la proposition de loi relative aux droits des malades et à la fin de la vie.
  Le deuil à vivre Marie-Frédérique Baqué Editions Odile Jacob
  Deuil et santé Marie-Frédérique Baqué Editions Odile Jacob
  Parler la Mort Léon Burdun Editions Desclée de Brouwer
  Face à celui qui meurt P. Verspieren Editions Desclée de Brouwer
  Pour une philosophie de la Maladie F DagognetEdition Textuel
  La MortL.V.Thomas Edition Que sais-je
  Le deuil psychologues 184, fevrier 2001
  Code de déontologie
  Choisir sa vie, choisir sa mort, pratiques , les cahiers de la médecine utopiqueOct 2000, numéro 11, ed Indigene _